摘 要：目的 评价锁定钢板跟骨骨折的临床疗效。方法 我院的2009年2月至2011年2月的接受跟骨锁定钢板治疗的30名患者，20名男性，10名女性，年龄23 ~ 57岁，其中高处坠跌伤的有23名，其余的为车祸伤。接受治疗的共33足，双足均受伤的3名，右足受伤的20名，左足受伤的20名。术前按Sanders分型，Ⅱ型的18足，Ⅲ型的11足，Ⅳ型的4足。按照Maryland足部评分系统进行患足功能评定。结果 30例(33足)获得12~ 24个月随访，平均13.9个月。术后经X线片显示骨折基本复位3足，解剖复位30足，Bǒhler角的恢复度数在20°~ 30°间，跟骨骨横径宽度恢复程度较好，内固定也较稳定，并且没有螺钉松动和伤口感染现象。结论 Maryland足部评分系统评定如下：优22足,良8足,可3足，优良率达90%。结论锁定钢板治疗大大的提高了跟骨骨折的愈合率。
关键词：锁定钢板治疗；跟骨骨折；愈合
跟骨骨折绝大多数为关节内骨折，是跗骨骨折中最常见的病例，在跗骨骨折中达到62%，全身骨折的3%属于跟骨骨折。传统的普通钢板螺钉治疗对跟骨骨折的疗效差，对跟骨周围的软组织损伤较大，另外，跟骨本身周围结构复杂，局部覆盖的软组织有损伤不可再受大的创伤。而锁定钢板治疗对跟骨骨折的固定效果非常显著。本报告报道了我院的2009年2月至2011年2月的接受跟骨锁定钢板治疗的30名患者的治疗情况，疗效较好，现报道如下。
1 临床资料
本组患者30名，20名男性，10名女性，年龄23 ~ 57岁，其中高处坠跌伤的有23名，其余的为车祸伤。接受治疗的共33足，双足均受伤的3名，右足受伤的20名，左足受伤的20名。术前根据影像学检查，即骨轴位及侧位X线片显示的骨折波及跟距关节面，按Sanders分型，Ⅱ型的18足，Ⅲ型的11足，Ⅳ型的4足。跟骨骨折后横径增宽，3~ 7 d内进行手术最佳。
2 治疗方法
患者健侧卧位, 患肢朝上, 大腿根部上充气止血带, 健侧肢体屈曲。切口始于外踝上方2.8 cm, 跟腱前缘与腓骨后缘连线的后1 /3,切口向下折返向前至第五跖骨基底近侧1 cm 的足背皮肤与足底皮肤交界水平处。予直接皮刀切至骨膜,在切口近端和远端暴露腓肠神经并予以保护, 将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起, 形成全厚皮瓣, 充分暴露骨折端和距下后关节面。在结节部横向穿1枚斯氏针作骨牵引用, 纠正内翻, 恢复高度, 另1枚斯氏针呈轴向由跟骨结节穿过体部到载距突起固定作用, 将结节解剖复位。掀起外侧皮质,显露塌陷的后关节面用骨膜剥离子将后关节面顶起直视下复位, 克氏针由后跟腱处钻入恢复Bǒhler角临时固定, 骨缺失较多者植骨, 然后将外侧壁复位, C型臂X线机透视侧位观察中、后关节面和跟骰关节, 将跟骨锁定钢板预弯后紧贴皮质安放, 先用2枚加压拉力螺钉分别固定跟骨结节部和后关节面, C型臂X线机透视下证实骨折端复位良好, 则用锁定螺钉分别固定, 透视未见螺钉进入关节腔。稀碘冲洗, 放置引流管, 逐层闭合切口, 加压包扎。术后第2天拔除引流管, 9~ 11d拆线。一般9~ 11周开始逐步下地负重。
3 治疗结果
30例(33足)获得随访,随访时间为12～24个月,平均13.9个月。手术后经X线片显示骨折基本复位3足，解剖复位30足，Bǒhler角的恢复度数在20°~ 30°间，跟骨骨横径宽度恢复程度较好，内固定也较稳定，并且没有螺钉松动和伤口感染现象。Maryland足部评分系统评定如下：优22足,良8足,可3足，优良率达90%。
4 讨论
4. 1 跟骨骨折的分型 跟骨后关节无移位的情况为SandersⅠ型，此类型无需考虑后关节面骨折线的数量。移位≥ 2mm的跟骨后关节内骨折为两部分的情况为SandersⅡ型。按照此类型的原发骨折线的位置又可分为SandersⅡA、SandersⅡB、SandersⅡC。跟骨后关节内骨折为三部分，关节面骨折线的数量为2的情况为SandersⅢ型，有SandersⅢAB、Sanders ⅢBC和SandersⅢAC，这三个亚型。跟骨后关节内骨折超过四部分及四部分的情况为SandersⅣ型，严重的粉碎性骨折也包括在内。除SandersⅠ型无需切复内固定，其余三种类型都需要。Sanders 主张对后关节面骨折片移位超过3 mm 需手术。
4. 2跟骨锁定钢板 AO 理论 该理论的原则是在保持骨折处血液循环的前提下手术时切口要尽量小，为了稳固骨折的解剖复位和骨折断端，强调内固定的重要性。
跟骨锁定钢板治疗与普通钢板螺钉治疗相比，还具有内支架功能，依靠带锁头的螺钉直接锁进接骨板，对骨折处周围软组织的损伤和骨板与骨面之间摩擦有效减少。跟骨锁定钢板治疗原理是在骨折处形成锁定机制，其既可动力加压又可作支架桥接，起到了骨体骨折上移短缩的纠正及跟骰关节面、距下关节复位后的支撑作用。
4. 3 跟骨骨折的治疗 跟骨骨折绝大多数是高空作业坠跌造成的，患者有大多又是青壮年，对其治疗恢复程度要求较高，由此跟骨骨折手术时解剖对位很关键。跟骨骨折的常规治疗一般有以下几类：跟骨周围关节融合术、外固定支架、石膏外固定、克氏针撬拨和异型钢板内固定。与锁定钢板治疗相比，传统治疗术后伤口易感染，并发症较多，不易痊愈，而锁定钢板治疗螺钉钉尾与钢板持平，稳定而有效。
4. 4 注意事项 术前医护人员应为患者积极消肿，手术时应该选择最佳时机，为了避免切到骨膜，手术切口选L形。为了预防血肿聚结，钢板螺钉与骨皮质间避免有空隙。
4. 5 跟骨骨折的预后 视跟骨骨折的严重程度，进行相关的术后的复位和固定。而锁定钢板治疗跟骨骨折恰好体现其稳定性及牢固性, 是一种好的治疗方法。
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