【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;正压呼吸;护理
近年来，慢性阻塞性肺部疾病(copd)合并ⅱ型呼吸衰竭患者早期应用无创机械通气治疗，已得到肯定。特别是双水平气道正压通气(bipap)，已在临床上广泛运用，并取得了良好的疗效[1，2]。在给予抗感染、平喘、止咳、祛痰、减轻心脏负荷、纠正电解质紊乱、营养对症支持治疗的同时，进行鼻(面)罩无创呼吸机辅助通气，已经成为治疗copd合并ⅱ型呼吸衰竭的主要方法。我科自2008年12月至2009年8月共收治copd合并ⅱ型呼吸衰竭患者32例，在传统治疗的基础上应用无创机械通气治疗，取得了满意的疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例患者，其中男21例，女11例;年龄53～87岁。入选患者均符合copd呼衰的诊断标准，其中伴肺部感染21例，伴肺心病13例，伴糖尿病9例，使用bipap前，在静息状态吸空气条件下氧分压(pao2 )均≤60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，二氧化碳分压(paco2 )均≥50 mm hg,末梢脉氧饱和度<90%。
1.2 仪器准备 美国伟康公司生产的bipap vision双水平正压呼吸机，硅胶口鼻面罩，用专用多头软带固定。
1.3 应用前的沟通及患者准备工作 患者在接受bipap无创通气治疗前均会出现恐惧、焦虑的心理问题[3]。wWW.133229.cOM护士要向患者和家属详细解释使用bipap的目的、意义和使用注意事项。让患者了解治疗护理，增强其自尊心和战胜疾病的信心，取得患者的积极配合。同时教给患者配合呼吸机先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气。协助患者取舒适卧位，可取半卧位、坐位、平卧位，保持头、颈、肩在同一轴线上[4]，打开气道。
1.4 连接呼吸机管道、氧气装置及湿化装置。连接心电监护仪以监测心率、心律、呼吸、血氧饱和度的变化。
1.5 选择合适的呼吸机工作模式 一般采用s/t模式，吸气压力(ipap)开始时设置不宜过大，以免引起患者不适，一般从10～12 cm h2o开始。呼气压力(epap)从4～6 cm h2o开始。若患者无不适，可耐受，根据监测外周血氧饱和度的变化，可每5 min上调压力1次。ipap维持在15～17 cm h2o，不超过20 cm h2o。epap维持在6 cm h2o，不超过8 cm h2o。设置呼吸频率为10～12次/min。 氧气流量一般为4～5 l/min，压力上升时间一般为0.8～1.2 s，湿化温度在32～35℃，调节好各项参数后进行人机连接。通气3次/d，维持3～5 h/次。观察治疗前后血气分析的ph值、pao2、paco2、sao2指标变化。
1.6 结果 32例使用bipap呼吸机患者均配合良好，无1例出现烦躁不安，不能耐受呼吸机及痰堵窒息等症状。无1例死亡。无创通气时间3～10 d，平均6.5 d，通气后pao2、血氧饱和度(sao2)均明显升高，paco2明显降低，ph值改善。
2 护理
2.1 密切观察病情变化 随时观察心电监护仪上的心率、心律、呼吸、血氧饱和度的变化。观察神志、皮肤色泽有无改变。患者的自主呼吸频率与呼吸机所设定的频率是否同步。待稳定20 min后查动脉血气分析，据其结果再调各种参数[5]。经常检查bipap呼吸机的运行、面罩的松紧、管道的衔接、氧气的连接情况，以及氧流量、湿化液量、湿化温度等，发现异常及时处理。疗效判断标准：治疗后神志清晰、气促改善、辅助呼吸肌运动减轻、呼吸心率减慢、sao2及pao2增加、肺部干湿性啰音减少80%[6]。对严重呼吸衰竭，排痰困难或神志不清醒不能配合无创呼吸机治疗的，以及经无创通气治疗2～4 h通气功能无明显改善者，应尽早进行有创通气治疗，以免延误抢救时机。
2.2 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅，是保证无创通气取得成功的保证。应用呼吸机期间，主要依赖患者的主动咳痰。咳痰时暂时断开呼吸机，自主咳嗽，给予拍背，有效咳痰，使痰液排出。必要时给予吸痰。注意气道的湿化，观察痰液的量、性质、黏稠度，必要时遵医嘱给以雾化稀释痰液。鼓励患者多饮水，在病情允许的情况下每日饮水不少于1 500 ml。避免饱餐后使用bipap呼吸机[7],最好在饭后0.5～1 h以后使用，以免胃内容物反流引起吸入性肺炎及窒息。
2.3 防止局部皮肤受压 在面罩使用中，为防止漏气，常要拉紧系带，而造成患者面部特别是鼻梁和两侧面颊、下颌部皮肤压伤。为防止鼻梁及鼻翼两侧皮肤受损，可在该处垫上1～2个棉球[8]，以缓解面罩压力。也可在鼻梁和面颊部位预防性使用安普贴保护[9]，以预防压伤。上机2～3 h后，如病情允许，可停机15～30 min,在受压部位给以轻柔按摩。
2.4 胃肠胀气的护理 患者由于未掌握正确的呼吸方法或人机配合不好，使气体咽入胃肠道引起胃肠胀气。要指导患者吸气时尽量闭住双唇，减少气体进入胃肠道。一旦发生胃肠胀气，可放置胃管进行胃肠减压引流，必要时加肛管排气等。同时鉴别电解质紊乱引起的腹胀，监测电解质及尿量的变化。
2.5 口咽干燥的护理 因无创通气送气量大、流速快、气体干燥，患者常呼吸急促，呼吸道失水增加，要定时用棉签湿润口唇，让患者间歇喝水。同时要加强口腔护理，保持口腔清洁，一般口腔护理至少2～3次/d，护理时注意观察口腔黏膜有无白斑、溃疡等。
2.6 预防感染 由于机械通气患者呼出的气体污染呼吸机管道等装置，且呼吸机管道和面罩内壁的细菌不能被机体防御机制及抗生素清除。管道内细菌随吸气再次进入呼吸道而容易造成肺部感染。因此，做好呼吸机管道管理可有效地防止呼吸机相关性肺炎的发生。注意呼吸机管道48 h更换消毒1次，并时常清除管道内的冷凝水，防止倒流。湿化瓶内的蒸馏水每日更换。医护人员接触患者前后要洗手，严格无菌操作，防止交叉感染。
2.7 心理护理 护理人员在护理的过程中要加强护患沟通，加强心理护理。开始时要陪护操作上机，随时指导患者随机吸入和呼出，慢慢调节自主呼吸与机器同步。华亚芳等[10]也提出使用开始时0.5～1 h护士在床边采用空姐式服务模式，以增加患者治疗的依从性，从而提高治疗成功率。随着病情的好转，需要撤机时，有些患者也会产生恐惧、紧张心理，担心呼吸困难及发生窒息等。这时护士要多鼓励患者，增强其信心，从而得到患者积极主动的配合，成功撤机。
应用无创通气技术操作简单，方便，相关并发症少，其可依从性亦得到肯定。同时护理人员对无创通气的认知及操作熟练程度与无创通气的成功率密切相关。因此作为临床专业护士，除了具备高度的责任心、丰富的专业知识和精湛护理技能外，通气前必要的心理护理，通气中的护理配合是减少并发症、提高治疗成功率的保证。
【参考文献】
1 王晨，商鸣宇，黄志武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志,2000，23:212216.
2 pennoch be,crawshawl,kaplan pd.noninvasive nasal mask ventilation for acute respiratory failure.chest,1994，105:441447.
3 王晓萍.无创正压机械通气的护理体会.天津护理,2005,2:20.
4 来颖，李芳.老年慢性阻塞性肺疾病患者应用bipap呼吸机辅助治疗的护理.宁夏医学杂志，2002，24:636.
5 钮善福.上海医学会2002年肺科学术年会.面罩机械通气的临床应用，2002.2632.
6 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及icu学组.无创正压通气临床应用中的几点建议.中华结核和呼吸杂志,2002,25:130.
7 杨源春.老年型呼吸衰竭患者无创正压通气的监测及护理.中华护理杂志，2002,37:2527.
8 王岚,王景珂,庄番.无创通气治疗copd伴ⅱ型呼吸衰竭76例观察和护理.中国现代医生,2007,45:95.
9 张文雅.循证护理在序贯通气治疗老年重度呼吸衰竭患者中的实践.实用临床医药杂志(护理版),2006,2:2627.
10 华亚芳，张雪芳，王雪斐，等.空姐式服务模式应用于无创通气治疗copd合并呼吸衰竭患者的护理体会.实用临床医药杂志(护理版)，2006，2：7678.
