摘 要：目的：探讨舒适护理在Ⅱ型呼吸衰竭中的应用方法与效果。方法：Ⅱ型呼吸衰竭患者100例根据入院顺序分为治疗组与对照组各50例，两组都采用机械通气治疗，治疗组在测量基线指标后开始实施干预措施采用舒适护理措施，对照组给予常规呼吸科护理。结果：两组干预前FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、PEF、6分钟步行试验等指标对比无明显差异，经过护理后，FEV1/FVC无明显变化，不过治疗组的FEV1%、FVC%、PEF和6分钟步行试验上升幅度明显高于对照组(P<0.05)。对照组并发感染率为60.0%，治疗组并发感染率为16.0%(P 关键词：舒适护理；Ⅱ型呼吸衰竭；满意度；感染；肺功能；6分钟步行试验 对照组 对照组 对照组 对照组 对照组
Ⅱ型呼吸衰竭系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重[1]。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。在以人群为基础的研究结果显示，Ⅱ型呼吸衰竭影响着5%-19%的40岁以上成年人，它的发病率已经增长到41%，死亡率在1980到2010年期间增长了1倍[2]。在我国Ⅱ型呼吸衰竭同样是严重威胁人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。由于Ⅱ型呼吸衰竭患者大多病程较长，所以随着该病迁延进展，多数患者出现生理健康的不断恶化，急性加重频繁发作，引起气道和肺血管的重塑，出现病理生理不可逆的损害，临床症状加剧，肺功能减退，劳动能力逐渐丧失，甚至出现生活不能自理，直接影响其参加社交活动[3]。又由于患者长期蜗居在家，社会活动明显减少，逐渐与社会隔绝，从而对社交活动产生恐惧等心理障碍，进一步影响生存质量[4]。目前，舒适护理的效果已经得到科研结果的验证，显示能够降低病人的重复住院率、降低病人的医疗支出等[5]。本研究即是以Ⅱ型呼吸衰竭治疗指南为理论依据，对稳定期Ⅱ型呼吸衰竭病人进行连续随访干预，给予疾病相关的舒适护理，如合理膳食，行为预防，呼吸功能锻炼，家庭氧疗等方面的综合指导，以改善病人生活质量，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年5月-2011年12月，我院收治的Ⅱ型呼吸衰竭患者100例，纳入标准：(1)确诊为Ⅱ型呼吸衰竭；(2) FEV1占预计值百分比=80%，FEV1/FVC=70%；(3)年龄≥14岁；(4)预计存活期≥半年者；(5)意识清楚、有阅读能力或可用语言表达的，与调查人员沟通无障碍；(6) 被调查对象愿意配合本研究同意参加出院后的家庭随访。(7) 病人家庭住址位于市区，确保能够入户随访。男 70例，女30例。年龄25-85岁，平均49.5±3.5岁，多为老年人。汉族88例，少数民族12例；婚姻状况：已婚70例，未婚30例；文化程度： 初中及以下40例，高中及中专40例，大专及以上20例。根据入院顺序，我们把上述患者分为治疗组与对照组各50例，两组上述一般资料对比无明显差异 (P>0.05)。
1.2 护理方法
两组都采用机械通气治疗，治疗组在测量基线指标后开始实施干预措施，发放Ⅱ型呼吸衰竭宣传手册，使病人进一步了解Ⅱ型呼吸衰竭的相关知识，采用舒适护理措施。对照组给予常规呼吸科护理。具体舒适护理为：
1.2.1 疾病知识健康教育
Ⅱ型呼吸衰竭疾病相关知识，包括发生、发展、急性加重、转归、预后、治疗、护理知识，诱发病情加重的因素。对治疗护理依从的重要性。饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，尽量避免进食碳酸饮料、啤酒、豆类食品、马铃薯、胡萝卜等产气食品，也避免油煎食品、干果、坚果等引起便秘的食品。家庭氧疗：方法和注意事项。用药的指导：药物的服用方法、剂量、注意事项、不良反应的观察等。
1.2.2 健康行为指导
腹式缩唇呼吸：帮助病人掌握腹式缩唇呼吸的方法、锻炼时间、注意事项。呼吸运动：指导病人学习呼吸肌运动体操，锻炼的时间，并坚持锻炼。体育锻炼：帮助病人选择喜欢的、适合自己的运动方式，制定个性化的锻炼计划，合理安排锻炼。戒烟：香烟与Ⅱ型呼吸衰竭发生、发展之间的关系，帮助病人树立戒烟的决心，确定适宜的戒烟方法。呼吸功能锻炼的具体方法是：根据病情，锻炼时可取卧位、坐位或立位。如取卧位，两膝下可垫软枕，使之半屈，腹肌松驰。全身肌肉放松，将左、右手分别放于上腹部和前胸部，呼气时，腹部下沉，左手稍微加压用力，以进一步增加腹内压，促使膈肌上抬，腹部凹下；吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹壁隆起；腹式呼吸锻炼初始，每日2次，每次1O-15min。动作要领掌握以后，可逐渐增加次数和每次的时间。并在病情允许的情况下，在卧位、坐位或立位以及行走时，随时随地进行锻炼，最终形成一种不自觉的习惯呼吸方式。
1.3 观察指标
(1)肺功能测定：应用采用德国百瑞公司的便携式Micro Loop肺功能仪，测定病人FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、PEF等指标。(2)6分钟步行试验： 6分钟步行试验作为一种亚极量运动试验，具有方法简便、易行、价廉、安全，且能客观反应病人日常实际活动量等特点，成为评估病人心肺功能的一项重要的临床工具。(3)对两组的感染并发症情况进行统计，同时对两组的护理满意度进行调查，由本院自拟满意度调查表进行分析，包括满意、一般、不满意三个级别。
1.4 统计方法
所有数据都输入Excel建立数据库，并经SPSS17.5软件统计分析，感染与满意度等计数资料采用频数表示，并采用X2检验，肺功能测定与6分钟步行试验采用t检验，P<0.05代表有显著性差异。
2 结果
2.1 肺功能变化
经过观察，两组干预前FEV1%、FVC%、FEV1/FVC、PEF等指标对比无明显差异，经过护理后，FEV1/FVC无明显变化，不过治疗组的FEV1%、FVC%和PEF上升幅度明显高于对照组(P<0.05)。具体情况见表1。
表1：两组病人肺功能变化情况的统计描述(x±s)
指标
组别
例数(n)
护理前
护理后
FEV1%
治疗组
50
0.36±0.12
0.42±0.15*
50
0.36±0.25
0.38±0.26
FVC%
治疗组
50
0.50±0.26
0.58±0.15*
50
0.50±0.25
0.54±0.23
FEV1/FVC
治疗组
50
53.85±12.22
54.36±12.36
50
53.12±14.75
53.23±12.25
PEF
治疗组
50
0.32±0.12
0.43±0.30*
50
0.31±0.13
0.32±0.19
注：*与对照组对比，P<0.05。
2.2 6分钟步行试验结果
经过观察，两组干预前6分钟步行试验结果对比无明显差异，不过治疗组的6分钟步行试验结果上升幅度明显高于对照组(P<0.05)。具体情况见表2。
表2：两组病人6分钟步行试验结果的统计描述(m，x±s)
指标
组别
例数(n)
护理
前
护理后
6分钟步行试验
治疗组
50
228.52±22.23
296.32±120.36*
50
228.32±102.31
256.25±98.84
注：*与对照组对比，P<0.05。
2.3 感染发生率
对照组50例并发感染30例，发生率为60.0%。治疗组50例并发感染8例，发生率为16.0%。经统计学分析，治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<O.05)。
2.4 满意度
经过调查，治疗组的满意度为96.0%，对照组满意度为72.0%，两组对比有明显差异(P<0.05)。具体情况见表3。
表3：两组患者护理满意度的调查比较(n)
组别
例数
满意
一般
不满意
满意度
治疗组
50
33
15
2
96.0%*
对照组
50
16
20
14
72.0%
注：*与对照组对比，P<0.05。
3 讨论
Ⅱ型呼吸衰竭临床表现为在静息状态下亦不能维持足够的气体交换从而导致缺氧和二氧化碳潴留，引起多器官系统损害以及生理和代谢功能紊乱的临床综合征，临床治疗方法主要为机械通气。当前在世界范围内，Ⅱ型呼吸衰竭病人每年人均直接医疗费用高达人民币11 700元，43%的Ⅱ型呼吸衰竭病人至少有过一次因该病住院治疗的经历[6]。有研究报道只有34%的Ⅱ型呼吸衰竭病人曾经咨询过内科医生，36%的病人否认曾经患有呼吸道症状，30%的病人否认存在Ⅱ型呼吸衰竭的基本症状的劳力性呼吸困难[7]。Ⅱ型呼吸衰竭康复治疗的主要目的是通过稳定疾病过程或逆转疾病的系统表现从而减轻病人症状，完善功能状态，增加病人参与，减少医疗费用。肺疾病康复指南强调多学科共同参与，为病人量身定做的个体化的方案，关注病人的生理、心理和社会功能，且已被证实可以加强基础治疗的效果，有效地控制和缓解症状以及完善机体功能[8]。其基本目的是通过帮助病人学习更多的疾病知识、治疗和应对措施从而使得病人自身机能尽最大可能的恢复，其主要的内容包括对病人病情的评估，运动训练，健康教育，营养干预和心理支持等[9]。
我们知道，第一秒用力呼气容积(FEV1)在Ⅱ型呼吸衰竭的诊断、监测疾病的病程、预后方面发挥重要作用。FEV1作为Ⅱ型呼吸衰竭病人的主要预后指标，并根据其分值对Ⅱ型呼吸衰竭的严重程度进行分级。随着病人气道阻塞严重程度的加剧，病人的肺功能也呈下降趋势，且肺功能的下降是一项不可逆转的病理过程，因此更能够代表病人疾病的严重程度和预示疾病的预后[10]。循证研究表明，FEV1是最重要的反映病人肺功能及生活质量下降的指标，但是研究表明，即便是规律的有氧运动对病人的肺功能改善的效果也不甚明显。本研究结果同样证实，即便是包括吸氧，运动锻炼，呼吸功能锻炼，用药，健康教育等在内的综合治疗方法也无法改变病人FEV1逐渐下降的趋势，但是可以延缓Ⅱ型呼吸衰竭病人FEV1 1年内下降的速率[11]。本研究结果发现，连续干预模式对病人的FVC起到了显著的效果。干预后与干预前相比，FVC的值有显著的提高。用力肺活量(FVC)测定是一种判定有无气道阻塞的简便方法，与气管阻力及肺组织的顺应性有一定的关系。同时，临床上多用其反映气管支气管阻力情况的特性，来判断病人有无阻塞性通气功能障碍、阻塞程度及其可逆性。持续的呼气肌肉训练可以改善病人的肺功能状况，特别是对病人的最大吸气压力有明显的改善[12]。呼气峰流速(PEF)指用力呼气早期的最大呼气流速，由流速-容量曲线得出，反映大气道的阻塞程度。本研究结果发现干预前后Ⅱ型呼吸衰竭病人的PEF起到了一定的改善作用，但这并不能说明Ⅱ型呼吸衰竭病人的气道阻塞程度出现逆转，因为有研究指出患者的PEF与FEV1的相关性较差，在一些患者中PEF可能低估气道阻塞的程度。
本研究结果显示，连续的护理干预可以提高病人的6分钟步行距离，提高病人的运动耐力，从而进一步提高病人的生活质量。6分钟步行距离是动态观察Ⅱ型呼吸衰竭患者运动能力变化的可靠工具，比评价生活质量的其他指标的相关性更好，适用于测量中到重度肺疾病患者对于医疗干预的反应，也可用于预测发病率和死亡率。自20世纪80年代开始这项检查被广泛的开展，可以很好地避免由于患者的年龄和教育程度对试验结果的影响，是值得信赖、客观、费用低廉的检查方式。
疾病的反复加重是导致Ⅱ型呼吸衰竭病人生活质量及肺功能在一定时期内进一步下降的主要原因。重度加重会导致Ⅱ型呼吸衰竭病人在住院期间及之后的几年内死亡率增加。此外，急性加重的次数可能就是导致死亡率增加的主要因素。有效的干预不仅能够提高病人的生活质量，而且可以预防疾病发作和病情加重，减轻症状，增强体质及日常活动能力，减少病人住院次数。本研究显示对照组50例并发感染30例，发生率为60.0%。治疗组50例并发感染8例，发生率为16.0%。经统计学分析，治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<O.05)。治疗组的满意度为96.0%，对照组满意度为72.0%，两组对比有明显差异(P<0.05)。
总之，在舒适护理干预模式可以有效改善Ⅱ型呼吸衰竭的肺功能状态，提高6分钟步行距前同时可减少并发症与提高治疗满意度，值得推广应用。
参考文献：
[1] 蔡柏蔷，朱元环，马毅，等．营养支持对Ⅱ型呼吸衰竭病人的临床应用[J]．中华结核和呼吸杂志，2009，22(12)：757-758．
[2] 杨勤兵，林江涛．稳定期Ⅱ型呼吸衰竭和肺心病患者营养状况分析[J]．中国临床营养杂志，2009，11(2)：85-87．
[3] 钟黎．159例慢性呼吸衰竭患者心理分析和护理[J]．内科，2008，3(3)：463-464．
[4] 陈晓英，卢前．老年人心理特征分析及应对措施[J]．新疆医学，2009，35(6)：154．
[5] 周玉兰，刘枢晓，米继民．呼吸肌功能锻炼及心理护理对Ⅱ型呼吸衰竭康复期病人的影响[J]．护士进修杂志，2009，19(4)：361-363．
[6] 郭玉梅．慢性呼吸衰竭病人的护理体会[J]．临床肺科杂志，2010，10(1)：122．
[7] 黄伟红，杨文登．心理治疗中的循证实践及其哲学思考[J]．医学与哲学(人文社会医学版)，2008，29(8)，53-55．
[8] 申翠华，李卫光，张静，等．医院感染病人抗菌药物应用调查分析[J]．中华医院感染学杂志，2007，17(7)：864-866．
[9] 胡学军．慢性呼吸衰竭患者的护理[J]．现代临床医学，2010，31(2)：110．
[10] 施雁．护理质量实效性研究[J]．中华护理杂志，2006，41(5)：443-444．
[11] Profetto-McGrath J．Critical Thinking and Evidence-Based Practice[J]．J Prof Nurs，2010，21(6)：364-371．
[12] Soler-Cataluna JJ，Martinez．Garcia MA，Roman Sanchez P，et al．Severe acute exacerbations amd mortality in patients witll chronic obstructive pulmonary disease[J]．Thorax，2005，60(2)：925-931．
