惡性肿瘤目前已成为临床中的常见病与多发病，严重危害着人类健康。而对于肿瘤患者的护理涉及个人、家庭、社会等多个方面，不管是在药物的配伍与临床操作上，还是与患者、家属及医生的沟通技巧上，都有着与普通内科或外科不同的自身特点[1-2]。并且随着肿瘤发病率的升高，患者生存期的延长，患者的病情复杂程度也更胜以往，这都对肿瘤科护理人员的专业水平提出了越来越高的要求[3]。然而目前的护理临床教学中，普遍存在着只注重共性护理知识与技能的培训（如输液、发药、无菌技术等），却缺乏专科技能（如肿瘤科化疗药物的配伍禁忌与静脉护理、靶向药物的常见副反应及其护理等）教学的问题[4]，导致专科知识和技能掌握不足，体现不出肿瘤科专科教学的特点。与此同时，不少学生也反映进入肿瘤科后按照传统跟班教学的方法，由于对专科知识缺乏系统认知，往往实习结束也没能掌握应具备的专科知识[5]。因此针对肿瘤科临床护理的特点，笔者在临床带教中根据教学大纲的要求总结了一套阶段性肿瘤专科护理带教的方法。解放军第一〇五中心医院（以下简称“我院”）从2014年1月起在临床教学中实施该方法，并进行了对照研究。通过分析学生培养后的客观成绩和对临床教学的主观反馈，探讨阶段性专科带教方法培养肿瘤科护生的效果，结果显示该方法突破了既往的教学难点，加强了学生满意度，为肿瘤科专科护理带教工作的改进提供了有益的参考和依据。
1对象与方法
1.1研究对象
2014年1月～2015年12月在我院肿瘤一科实习的学生160名，采用简单随机化分组方法[6]分为对照组和观察组，每组各80名。其中观察组女生76名，男生4名；平均年龄（21.5±2.3）岁；本科62名，大专18名。对照组女生73名，男生7名；平均年龄（20.4±1.7）岁；本科49名，大专31名。所有对象均为蚌埠医学院和皖南医学院护理系学生。两组年龄、性别、学历、学校一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
带教方法观察组采取阶段性专科教学方法，对照组采取常规护理带教方法，实习周期为4周。带教老师的选择标准一致，均为大专以上学历，在肿瘤科工作5年以上，护师或以上职称，不仅具备有良好的职业道德和过硬的专业知识与技能，而且有良好的沟通表达能力和耐心。
1.2.1观察组阶段性专科教学法的重点是根据入科后的不同时间节点进行专科理论知识的传授和专科技能的培训。参考既往的成功经验[7]，首先根据教学大纲要求确定教学目标，并将教学目标分解，再按阶段制订教学计划。学生入科后将肿瘤科临床带教计划发到新入科的轮转实习学生手上，由科护士长以授课形式集中详细的告知护生每周在本科室所需了解、熟悉和掌握的实习内容，并要求护生针对性预习下周实习内容。每周阶段性专科学习内容如下：第1周对肿瘤科的布局及工作制度、新入患者的处置进行了解，对肿瘤科抢救仪器使用及保养，化疗药分类及常用化疗药使用注意事项等需熟悉；第2周对化疗患者静脉保护，放、化疗的健康宣教，肿瘤科职业防护及化疗废弃物处理需掌握；第3周肿瘤患者压疮预防和护理，癌痛护理及止痛药使用注意事项需掌握；第4周肿瘤科的专科操作如化疗泵正确配置、PICC换药、鼻咽癌放疗中鼻腔冲洗等技术需正确操作。每阶段教学开展前，要求护生重点掌握的专科知识点由各带教护师做成课件，按带教计划规定时间与内容，以轮流授课的形式结合临床实践给护生授课，课时45min，全体护生参加。每次授课前带教老师先提问，以评价护生课前有没有预习，课后针对护生存在的问题再进行提问，以巩固重点知识点。实习中涉及到技能操作部分先由带教老师在操作室进行规范模拟示范后，护生相互模拟练习，熟练并考核合格后在各自带教老师指导下再进行临床实际操作。在操作中对护生存在的问题由各带教老师记录下来反馈给总带教并进行汇总。对存在的共性问题由总带教集中示范，对存在的个性问题，带教教师应用目标管理法予以针对辅导[8]。每阶段的教学目标按层次递升，不断深化直至学生掌握。
1.2.2对照组由带教老师按照传统带教模式组织教学。即根据教学大纲要求将肿瘤科临床带教计划下发至每轮入科护生，护生常规跟班学习方式完成4周实习。入科第1、3周在肿瘤科学习室开展1次集中授课，授课内容从带教计划中选择，一般以肿瘤内科和放射治疗常规护理为主要内容，课时45min，全体护生参加，课后接受学生提问。所有带教老师在带教过程中，均强调言传身教与带教环境的掌控，比如护生在操作中存在不足，不在患者床前直接点评分析，避免护生过大心理压力以及引起护患纠纷[9]。每日通过提问方式，检查护生对临床带教计划中专科知识等重点内容的掌握情况，每周末检查实习生的笔记以及临床操作技能，以此判断学生每周掌握传授内容的程度。对未按进度掌握或模棱两可的知识点以及操作不熟练的，鼓励护生自己查阅相关资料，嘱带教老师加强操作练习，重点带教薄弱环节，进行强化训练。在主管层面减少教学质量的异质性，提高最终比对效果可信性。
1.3观察指标及评价方法
实习结束时通过主观和客观两个方面评价教学效果[10]。其中客观评价根据临床带教计划表的内容安排出科考试，理论为计划表中的内容，以填空题和简答题为主，操作考试选择计划表中的肿瘤专科操作项目2项，按操作流程考核，两项汇总后按百分制计分。按分数分为优秀（90～100分）、良好（75～<90分）、了解（60～<75分）、不合格（<60分）四个档次[11]。主观评价通过匿名问卷调查方式调查护生对临床带教老师、教学方式和学习效果满意度进行比较，分满意、一般、不满意3个层次。
1.4统计学方法
应用SPSS13.0软件（SPSSInc.，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。成组等级资料的比较采用Mann-WhitneyU秩和檢验。计数资料的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
客观评价完成带教课程的出科考核后，将成绩按不同级别汇总，组成等级资料行秩和假设检验及对比分析。结果显示：观察组与对照组之间肿瘤专科理论和操作的考核成绩比较，差异有统计学意义（P<0.05），其职能跟观察组的考核成绩较对照组更为优良。见表l。
主观评价应用阶段性专科带教方法后.观察组对教学方式和学习效果满意度与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
在过去的常规临床带教中，护生转到肿瘤科后跟着带教老师，老师干什么护生学什么，而护生刚到一个新科室不知道该科具体特点，很多东西感到新奇又不知从何学起，教师带教也无时间和节点要求，实习内容比较散漫和随意，对于知识的熟悉周期较长[12]。其结果就是4周实习结束后护生往往不能获得理想的专科知识和技能，只能对专科知识有个大致了解，只有部分学生熟悉专科知识，掌握的人数就更少，这在国际护理学界也是普遍存在的问题[13-14]。而阶段性专科带教法近年来已经在骨科、儿科等特色专科的教学活动中展现了良好的应用效果[15-16]，该方法让护生有明确的学习目标，能循序渐进的掌握带教计划中的相关内容，有时间和节点要求，能激发护生主动学习和独立思考的潜能，更能调动他们学习与工作的积极性和主动性。在明确的节点和阶段性目标面前，问题更清晰，可以针对问题主动查阅资料和请教老师，有时间观念和紧迫感，虽然护生感到压力大，时间紧，但对学习和工作的热情也增大，实习质量提高，掌握专科知识和技能增多。这点能从本研究中对照组学生具有更优良的客观成绩这一结果上反映出来。这一切都为学生以后走上专科护理工作岗位奠定了良好的基础。
通过本研究后续的跟踪，笔者发现护生们通过针对性的专科学习和实践，丰富了自己护理经验，提高了工作自信心，转到其他科室后，也能自觉的分阶段制订实习目标，工作更积极主动。这点也同时能从我们的比较研究中，对照组学生对教学方式和学习效果的满意度更高这一结果上反映出来。此外，这些护生在其他科室一旦遇到与肿瘤相关问题，她们能感觉到自己掌握的知识比其他实习护生多，工作上更自信，工作能力明显高于其他护生，在得到带教老师的表扬和肯定后，护生心理上可获取一定成就感。这种成就感会有效避免实习倦怠[17]，并主动将自己的实习方法和掌握的知识传授给其他的实习护生，形成良性循环，对护生本人是个很好的巩固知识和锻炼技能的机会，同时也能让其它护生从中受益。
阶段性专科带教法还能提高带教老师自身素质和带教水平。它有利于教师周期性的了解学生的学习状况，及时得到学生的反馈，通过反馈，及时与学生建立学习沟通，促进教学相长和反思学习，增强教学管理，提高教学质量[18]。这种教学方法对带教老师的专科业务水平，以及与学生的沟通能力都有着严格的要求，要求老师要有丰富的专科知识和熟练的专科技能。要做到有效的分阶段教学，就需要根据不同阶段的特点将带教内容模块化、规范化、标准化[19]。这就要求带教老师必须首先做到自身业务能力强，同时还要有良好的沟通能力、高度的责任心和足够的耐心。要达到这样的业务素质就只有通过对肿瘤专科护理知识的不断复习，对相关进展的不断学习来丰富自己的专科知识，提高自身素质，从而间接提高了自身的业务素质和带教水平。
综上所述，对临床护生开展有针对性的阶段性专科临床带教，能有效改善护生实习效果，提高护生的学习和工作能力，变被动接受知识为主动探索学习，让护生扎实掌握肿瘤专科护理的重点及疑难点，提高护生的观察、思考、分析能力以及临床思维评判能力[20]，促进护生更好地完成实习阶段的学习，为他们以后从事肿瘤专科临床护理工作打下坚实的基础。阶段性专科带教法不仅能提高临床护理的带教质量，提高护理服务满意度和护理质量，也能提高护生和带教老师的自身素质，为培养更优秀的肿瘤科护理人才起到积极的推进作用。
作者：周仕之等
