肿瘤外科学是一门理论性、实践性和应用性很强的学科，但在临床外科学中肿瘤外科仍属小科，其教学课时较少，而教学内容繁多复杂，这就加大教学难度。如何在较短的教学时间内有效开展肿瘤外科的教学一直是肿瘤外科教师思考的问题。案例教学（case based learning，CBL）是在一个模拟情景中对临床案例进行呈现，学生可充分运用所掌握的知识，自主地进行分析和学习。学生在课堂上学习理论知识，通过对病案的分析，模拟医生的身份，直接面对患者的过程。
我们借鉴其它院校CBL教学模式，将CBL教学引入肿瘤外科教学中进行了有益的探索和尝试。现将我们的教学体会总结如下，与大家共商。
1肿瘤外科学教学的现状
肿瘤外科属于临床外科学的重要的一个分支，独立属于肿瘤外科教学内容不多，身体各部的肿瘤教学内容往往被安排在不同的外科分支学科教学。随着肿瘤疾病发病率处于逐年上升趋势，对于肿瘤治疗需要相对应的处理原则和方法，如肿瘤手术的无瘤原则、肿瘤的综合治疗原则仍掌握不够，这对肿瘤外科的教学提出了更高的要求。但在肿瘤外科学教学实践中往往存在教学学时少，其教学内容繁多，讲授难度大。在教学实实践中也发现许多临床专业的医学生认为肿瘤内容知识点多、很难掌握要领，从而地点降低临床学生学习肿瘤外科学学习的兴趣。
近年来，肿瘤外科学的基础及临床研究不断创新和深入，对肿瘤发生和治疗的认识也从组织细胞水平上升到分子、基因水平。肿瘤是一多阶段、多基因参与的疾病，涉及到癌基因的激活与抑癌基因的功能改变。对肿瘤的诊断和治疗前沿知识应及时贯穿到肿瘤外科的教学实践中，这样不但可激发学生学习肿瘤学的兴趣，而且也使学生充分理解肿瘤疾病的诊断及治疗。传统的讲授法（lecture based learning，LBL）虽可系统地完成教学内容，但容易忽视学生在学习中的主动性，并与临床脱节难以完成这一目标。
2CBL教学的实施
案例教学（case-based learning，CBL）是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情景中，学生可充分运用所掌握的知识，自主地进行分析或决策。医学专业的教学案例一般以病案为主，学生在课堂上学习理论知识，通过对病案的分析，模拟医生的身份，直接面对患者的过程。
2.1典型病例的选取
合适病例的选择是CBL教学实践中的首要工作。病例应具有真实性、典型性并适用于教学需求。根据肿瘤外科的教学特点及以往的教学经验，案例的选择应符合以下4个方面要求：（1）选择不同系统的常见病、多发病，为使病例更具典型性，符合肿瘤外科的教学需要，可以适当将临床相关病例进行合并、归纳总结。（2）必须紧扣课程讲授的重点内 容的理论要点。为使疾病的症状、体征具有启发性，尽可能多搜集相关疾病的实验室、影像等辅助检查的资料、图片和视频材料。（3）要求典型、简单明晰，学生可经过思考，能初步正确得出结论；诊疗过程应清晰易辨。（4）选取合适的病例，将某一个疾病的诊断思路、综合治疗完整展现出来。
现将一例乳腺癌CBL病例教学经验介绍如下：患者女性，42岁，发现左侧乳腺肿块2年，溃烂一月入院。专科检查：右侧乳腺正常，左侧乳头内陷，皮肤呈橘皮样变，左侧乳房外上象限可及一肿块，约6×5㎝，质硬，界限不清，与深部组织无明显粘连，肿块表面皮肤破溃，面积约2×1㎝，左侧腋下可触及多枚散在肿大淋巴结，约1-2.5㎝，活动，无压痛，右侧乳腺未及明显肿块，右侧腋下及双侧锁骨上下区域未触及明显肿大淋巴结。入院后需完善相关检查，包括血常规、生化常规、肿瘤标志物、胸片等常规检査，还需要完成乳腺癌专科检査：包括乳腺、肝脏超声，双侧乳腺钼钯摄片，行骨扫描检查评估患者有无骨转移等。该病例经相关检查完善后发现未发现肺部、肝脏及骨转移，借助影像学资料完整展示，帮助学生掌握乳腺癌的诊断方法和诊断依据。由于本例患者分期为T4N2M0，原发病灶较大，属于局部晚期乳腺癌。先行空芯针穿刺明确病理诊断，决定下一步治疗措施。患者穿刺病理报告提示：左乳腺浸润性导管癌，ER（十 十）、PR（十）、HER-2（一)该患者应先予以新辅助化疗。该例患者经过4周期新辅助化疗后，左侧乳房肿块较前明显缩小，皮肤水肿消退，局部皮肤破溃愈合；行左乳腺改良根治术，术后完成辅助化疗共6周期，化疗后予以胸壁及锁骨上下区域的放疗，放疗同时予以口服他莫西芬内分泌治疗。该典型病例涵盖了乳腺癌的除分子靶向治疗以外的综合治疗手段，可以将问题拓展，如HER-2过表达，启发同学了解分子靶向治疗在乳腺癌治疗中的作用。
CBL教学过程中是求学生与教师共同参与，并以学生思考、研究为主，教师负责指导、答疑为主，解答为辅。病例问题的选择是联系实际的，可以由学生提出后经教师加工后使每一个案例的问题讨论分成几个专题进行。案例通常是一些实际存在的问题或是经修改而成。选择的案例符合教学大纲的要求，具有典型性、较复杂、有理论和实际意义。学生可有机地将知识点、重点掌握的内容串联起来。CBL教学目的就是调动学生的学习主动性，培养学生的分析、解决问题的能力。
2.2探索能反映解决实际问题能力的综合评估体系
一项教学改革的进行，其内容应是综合性、全面的。CBL教学法注重学生的分析问题与解决问题的能力培养。因此，对学生进行学习成绩评价不能单以试卷为准而做出终结性评价，而应从学生态度，参与度和团队协作能力等多方面评估学生的综合能力。评价体系中可以包括肿瘤外科有关理论知识内容的考核；外科临床技能的考核；综合能力的持续性评估。最终评估结论应包括CBL讨论的课堂表现、病例报告、临床见习期的学习记录、总结和心得体会等，从而全面、实事求是地评估学生学习知识和掌握临床肿瘤外科技能和分析解决临床问题的能力。
综上所述，CBL教学模式用于肿瘤外科的教学关键是将肿瘤发病的病因、临床表现及治疗要点相融合，引导学生用掌握的肿瘤基础知识进行疾病的诊断以及制定可能的治疗方案，让学生以临床医生的角度提出问题，进行广泛的交流讨论，然后教师再进行肿瘤理论知识的教授，使学生容易理解知识点，并掌握知识点的临床应用。CBL教学在肿瘤外科教学是基于临床肿瘤疾病进行分析讨论的特色，又结合了传统教学体系的教授方法，以提高学生理论联系实际的能力，培养学生科学思维和独立获取知识的能力为目的。与传统的教学法相比，CBL教学不但可提高了学生的协作能力、主动学习能力、学生的学习兴趣、与他人的沟通能力、对疾病的处置能力等，在综合素质培养上也具有明显的优势。CBL教学法可能尚存学习节奏慢、学习的系统性不好、导致学生在课前花大量时间査找资料等不足，从而影响学生学习兴趣。
作者：岳喜成（蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科，蚌埠 233004）
