第1篇：改善牙科口腔护理的方法措施
经口气管插管机械通气（Mechanicalventila-tion，MV)患者往往病情危重，并发症多，治疗及护理难度大。其中呼吸机相关肺炎（Ventilatorassrciatedpneumonia，VAP)为最常见的并发症，发生率为9%?68%，病死率高达25%。目前普遍认为口腔卫生状况与VAP发生有直接关系，故保持良好口腔卫生状况，是预防VAP发生的重要措施之一。本文通过改良口腔护理方法，观察其临床效果，以达到清洁口腔、减少相关并发症的目的。
1资料与方法
1.1—般资料选取我院ICU2010年2月?2012年3月经口气管插管行机械通气住院患者70例，随机分为观察组和对照组各35例。其中男42例，女28例，年龄18?70(62.34±10.86)岁，APACHEn评分（18.08±0.97)分，主要诊断：呼吸系统疾病22例，重型颅脑损伤13例，脑血管意外12例，外科术后11例，其他12例。纳入标准：经口气管插管行机械通气的成年患者，年龄>18岁；MV>48h；患者(或家属）知情同意并愿意配合。排除标准：心跳、呼吸骤停或其他需要紧急气管插管的患者；口腔手术、严重呼吸道灼伤患者；有严重出血、凝血功能障碍的患者。
1.2方法
1.2.1改良口腔护理方法即插管前取0.1%聚维酮碘纱布，按常规口腔擦洗法擦洗1次，擦洗顺序：外侧面—内侧面—咬合面—颊部—舌面。插管后采取0.1%聚维酮碘口腔刷洗加冲洗（3次/d)。刷洗方法为：采用儿童软毛牙刷，牙齿外侧面采用竖刷法，咬合面采用横刷法，颊部和舌面由内而外轻刷。刷洗顺序同擦洗法。冲洗法为：由两名护士完成，一名护士固定好患者头部和插管，另一护士用注射器抽取生理盐水，从患者牙面、颊部、舌面、咽喉、腭进行冲洗，边冲边吸，直至清洁为止。冲洗前抬高床头20°～30°检测气管导管气嚢压力（正常为25?35cmH2〇)，记录插管至门齿的刻度，吸净呼吸道及口腔内分泌物。
1.2.2常规口腔护理方法即用0.1%聚维酮碘棉球擦拭法（3次/d)。擦洗顺序：上牙列外侧面、内侧面、咬合面、下牙列外侧面、内侧面、咬合面，再弧形擦洗颊部；同法擦洗对侧。
1.3标本的采集于插管前、插管后4h、12h、24h、8h绕腭中点旋转一周取咽拭子行菌落计数；插管后第1天起分别行痰标本及咽拭子（1次/3d)定性培养，直至脱机。由ICU医生纤支镜深部取痰，经涂片镜下白细胞>25个/LP且上皮细胞<10个/LP，或白细胞/上皮细胞>2.5，则判定为合格痰标本。
1.4实验室检测
1.4.1咽拭子菌落计数及定性取咽拭子标本加无菌生理盐水4ml用混合器震荡1min，取10jul用定量接种环按照常规接种于直径为9cm的MulleHinton血琼脂平板（江门市凯琳贸易有限公司生产）。每次种平板时，分四区划线，每区20个来回。将血琼脂平板置于5%C〇2、35°C恒温培养箱（法国梅里埃公司生产）的环境中，48h后计算菌落数(cfu/ul)(菌落数=稀释倍数X菌落个数/10ul)。分离可疑致病菌落，采用梅里埃公司手工鉴定板鉴定菌种。
1.4.2痰标本定性合格的痰标本用接种环按常规接种于直径为9cm的Mulle-Hinton血琼脂平板，按照咽拭子鉴定方法进行痰标本的菌种鉴定。
1.5统计学方法采用SPSS17.0软件，计量资料采用Z检验，计数资料采用X2检验，检验水准a=0.05，P<0.05为差异有显着意义。
2结果
2.1本组70例患者中，有效病例61例，其中观察组31例，对照组30例，9例因死亡或机械通气<48h被剔除。两组患者性别、年龄、主要病种、APACHEn评分、MV时间差异无显着意义（P>0.05)。发生VAP15例（24.6%)，其中观察组4例，对照组11例，两组VAP发生率差异有显着意义（P<0.05)。死亡8例，其中观察组3例，对照组5例，两组死亡率差异无显着意义（P>0.05)。
2.2实验室检测结果插管前两组口腔菌落数差异无显着意义（P>0.05)，插管后4h、12h、24h、48h口腔菌落数差异有显着意义（P<0.05)。咽拭子定性培养致病菌48例，痰培养致病菌59例。咽拭子与痰培养致病菌一致率观察组为55%(11/20)，对照组为60.7%(17/28)，两组差异无显着意（P>0.05）。咽拭子与痰培养—致菌分别为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽假单胞菌、铜绿假单胞菌。
3讨论
经口气管插管行机械通气患者口腔处于开放状态，口腔内自净作用和抵抗力均减弱，且患者长期仰卧，口腔较多分泌物因不能下咽而长时间存留在口腔内，导致大量细菌繁殖。近年研究发现，70%VAP的常见致病菌来源于口腔。本课题咽拭子与痰培养致病菌一致率观察组为55%，对照组为60.7%，分别为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽假单胞菌、铜绿假单胞菌，与临床肺炎致病菌谱相近。说明患者口咽部细菌与VAP病原菌同源性较高，口咽部细菌下移是导致VAP发生的重要原因。Sole等研究认为，下呼吸道细菌培养菌株有67%与口腔培养菌株相同。
造成患者口腔细菌下移或定植的因素较多，包括气管插管时，可能将口腔中细菌带入下呼吸道。国内有报道，气嚢上滞留物中的病原菌与下呼吸道分泌物中的病原菌一致率达62.5%。说明气嚢上滞留物细菌繁殖和移行与VAP的发生有关。作者在插管前进行一次常规口腔擦洗，目的是减少插管时将口腔细菌带入下呼吸道，有助于预防早发型VAP的发生。目前，国内外尚未见文献报道插管前进行口腔护理，说明临床上均未重视插管前口腔清洁的重要性。本组结果表明，插管前两组口腔细菌菌落数差异无显着意义（P>0.05)，而插管后4h两组口腔菌落数差异有显着意义（P<0.05)。表明插管前口腔干预可有效降低气管插管操作时细菌进入下呼吸道的数量和机率。卢玉林等报道，术后行机械通气的择期手术患者，插管前自行刷牙及口腔护理液含漱，可减少口咽部细菌黏附，降低经口气管插管可能导致的口咽部细菌下移至下呼吸道的危险。
经口气管插管患者口腔护理一直是临床护理的难点。部分护理人员对此类患者口腔护理的重要性认识不足，操作时不够认真，降低了护理效果。另外，部分护士由于顾虑气管插管脱出或移位，常规护理操作时通常进行快速擦洗，导致无法对口腔内牙斑菌及特殊部位细菌进行有效清除，降低了口腔护理质量。作者通过改良口腔护理方法，即插管后刷洗加冲洗，可较好地避免常规口腔护理方法的不足。采用儿童软毛牙刷刷洗，能更有效地去除牙菌斑，使口腔内分泌物及舌苔易于脱落，同时，反复进行冲洗，可有效清除包括深部各个部位的细菌。本组结果表明，两组插管后12h、24h、48h口腔菌落数差异均有显着意义（P<0.05)，说明改良口腔护理方法能更好地达到清洁口腔的目的。本组有效病例共发生VAP15例，占24.6%，其中实验组4例，对照组11例，两组差异有显着意义（P<0.05)，说明改良口腔护理方法能够有效降低VAP发生率，有助于提高口腔护理质量。虽目前有文献报道擦洗加刷洗法用于经口气管插管行机械通气患者，但多为临床病例分析，观察指标单一，结果可信度不高。
从治疗结果看，尽管两组VAP发生率差异有显着意义，但两组死亡率差异无显着意义（P>0.05)。分析其原因可能为：（1)患者预后主要取决于原发病情况；（2)治疗结果受多种因素影响，包括自身因素、病情变化等；3)即使发生VAP，但经过临床积极治疗，未造成严重后果。Kola等研究认为，气管插管患者口咽部清洁及抗生素的应用不能降低患者的死亡率。尽管如此，但并发VAP无疑给临床治疗带来困难，甚至延长住院时间，增加患者的痛苦和经济负担。
目前，国内外对经口气管插管患者口腔护理方法尚无统一规定。不同的护理方法，临床效果可能差别较大。作者通过改良口腔护理方法，较好地克服了传统护理方法中的不足，有效提高了护理效果与质量。由于本课题样本量较小，护理操作中人为影响因素较多，今后若能进行多中心大样本研究，包括在护理方法和频率上做进一步改进，其结果将对临床更具有指导意义。
作者：龙云1牟园芬2左右2吕丰梅2冯清洲2杜娟2(1.南昌大学医学院研究生院，江西南昌330002；2广东省深圳市第七人民医院，广东深圳518081)
第2篇：牙科口腔护理美学的实践
随着医学科学的发展和人们观念的转变，护理美学己成为护理学科发展的一个重要方面。研究、探讨护理工作中的美学问题既是顺应护理学的发展潮流，也是现代医学模式的需要。本文试从口腔医学牙科护理角度探讨护理美学方面的一些认识与实践。
1口腔医学护理的美学观念和基础
1.1现代口腔医学要求讲究护理美学随着生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变，人们的形象己越来越受到人们的重视。牙科治疗工作是维护与塑造人体美、生命美的一项工作。牙齿的缺损和功能障碍是人体美的一种缺损，患者就诊时不仅要求缓解牙病的痛苦，还要求达到比较理想的美学效果，即达到功能美和形态美统一的效果。这不仅要求牙科医生有美学观念，也要求配合的护士讲究护理美学。所以口腔科护士要研究医学审美的主客体之间的关系，即医疗实践活动中的各种人物在牙科诊疗活动中所产生的审美心理活动及其规律，审美主体对审美客体的效应作用。在积极有效的护理配合工作中，使患者成为身心健康、状态完美的健康人。
美丑的认识往往是生物、心理、社会综合因素的结果。牙科治疗中作为审美主体的牙科医护人员，从生理、心理和社会适应状态3方面研究、充实、完善医学美学。在医学审美主体中，护士的审美意识和观念会在维护人体生命美的医疗活动中直接反映出来，创造牙科治疗过程中和谐的医疗美。所以现代医学审美观，要求作为审美主体之一的护士尽快地掌握医学美学知识和理论，发挥积极的作用。例如在牙体缺损治疗中，护士配合医生参与研究如何恢复牙齿功能，如何选择色彩、充填材料等方面的治疗方案，作出美学评价。在功能美方面，要从牙体的解剖形态、牙间隙宽窄程度、牙齿情况等方面考虑尽可能修复牙齿的生理功能，也要仔细考虑牙体修复后的光泽度、色比度等问题。尤其是前牙缺损，因材料选用不当，造成前牙色泽不协调，会影响患者的美观。在牙科治疗过程中，护士应当努力协调医、护、患3方面的审美观点和标准，使患者的美学要求和医护人员的美学观念有机地结合起来，以期达到较好的结果。
1.2牙科护理美学的内容笔者认为牙科的护理美学应该与临床护理学、医学美学理论相结合，研究牙科护理配合过程中的一切配合技艺、操作规程、职业行为及相关的基础理论。①以医学美学、护理美学的理论和牙科配合技艺为指导，总结牙科护理配合的实践经验，逐步充实、健全牙科护理美学的内容。②按照生物、心理、社会医学模式的要求和牙科护理美学的角度，牙科护士应从生物、心理和社会综合性护理措施3方面考虑，创造出对患者身心有利的诊疗外环境。③逐步建立牙科护理美学的技术操作规范，使美学理论与牙科护理配合工作有机地结合起来。
1.3牙科护理美学的基础①基础医学知识是护理美学的基石。牙科护士直接配合医生参与诊疗工作，迫使牙科护士要努力学习基础医学的基本知识和基本理论。如正常人体学、生理学、病源生物学、免疫学、药理学等学科。②口腔医学专业理论是牙科护理美学中的重要组成部分。拥有丰富的口腔生理病理学、口腔内科、口腔外科学和口腔颌面矫正学知识，有助于创造美的护理配合工作。③相关的化学与物理知识有益于牙科护士更好地理解牙科多种特殊材料的化学、物理性质，以便得心应手地配制多种牙科材料，提高牙科医疗质量。④美学的基本知识、基本概念有利于牙科护士更能理解牙科的护理美学。
2牙科护理美学的实践
2.1接诊和分诊中的美学牙科患者来自社会的各个阶层，就诊时怀着不同的就诊心态和就诊目的。面对复杂的社会群体，接诊护士在分诊中要有医学美学意识，充分运用接诊艺术，提高分诊工作质量。根据审美心理学知识，分诊时注意患者的性别、年龄、职业、文化程度和修养水平等方面的因素，使患者在就诊时感受到温暖，减轻患者的痛苦和恐惧心理，以平静的心态进入诊疗状态。护士在分诊工作中，应充分考虑医生的年资、工作能力、专业特长和当时的心理状态等因素，合理地调整患者流向，尽可能使医生的工作情绪保持在良好状态，有利于创造美的医疗环境。
2.2辅助操作的护理美学在牙科护理技术操作中要有审美的标准和审美的要求。虽然目前多数牙科诊室中的护理人员较少，工作任务繁重，但仍需护理人员操作规范、技术娴熟，既要注意严格的无菌操作，又要准确地配比各种牙科特有的材料和药物，这在牙科的护理美学中具有重要的意义。如常使用的特殊牙科充填材料，在调制时若不能正确掌握各种材料的比例，就会明显地影响材料的黏固度。即使材料比例准确，但没有掌握调拌的时间，没有考虑环境温度、湿度等影响因素，材料的性能、质量也会明显下降。又如在局麻药中滴加微量肾上腺素时，如没有准确的剂量观，肾上腺素的浓度误差可达几十倍，严重影响患者的健康。
2.3椅旁配合的护理美学牙科诊疗工作常需要医护协作，实施所谓的四手操作。护士在椅旁配合过程中要充分运用护理美学知识，以期产生美的创造力，从而获得尽善尽美的医疗效果。求高，需要护士本着高度负责、精益求精、娴熟的配合技巧，与医生心领神会的默契配合，体现了护理美学的作用。例如：在劈牙操作时，护士能根据医生的意图，明确劈击点，恰如其分地掌握劈击的力量和方向，在劈裂牙体的同时不损伤其他组织，减少患者的痛苦。
椅旁配合的护理美学还在护士的参谋作用中体现。牙科诊疗时，医生虽是治疗的主体，但由于各种因素影响，医生的判断和治疗措施可能发生误差。护士积极主动地做好医生的参谋，可避免失误，完善治疗措施。如护士及时向医生提供患者的血压和其他病史资料，可以预防牙科操作引发的心血管疾病意外。护士还可结合口腔医学和美学理论，从功能与美容统一的美学观出发，提出诊疗方案，供医生参考。
3小结
牙科护理配合的美学问题，目前尚缺少系统的研究，但随着医学科学，美学的发展，人们的观念的转变，护理美学的工作己逐渐被人们重视，患者就诊时不仅要求解决牙病的痛苦，而且希望恢复牙齿的形态，这就要求护士和医生的配合，既能从现代医学美学的角度考虑牙科护理问题又能联系实际，从而提高牙科治疗质量。
作者：黄玉凤
