第1篇：恶性胸腔积液的护理体会
恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤引起，由于生成快，常为大量胸积液，可严重影响心肺功能，控制胸液，防止胸液再聚集对改善患者生活质量有重要意义。2004年7月～2005年12月，我们采用中心静脉置管引流并胸腔内注入顺铂治疗恶性胸腔积液及护理，取得较好的效果，现报道如下。
1临床资料
2004年7月～2005年12月收治的23例恶性胸腔积液患者，其中男16例，女7例，年龄35～76岁，平均56岁；磷状细胞癌9例，小细胞癌7例，腺癌6例，未分化癌1例；血性胸腔积液19例，淡黄色胸腔积液4例。
2材料与方法
2.1材料
选用广东南海市百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔单腔中心静脉导管一套泡括扩张管6.5FY型穿刺针18G直径1.1mmX1.7mm)无菌胸穿包1套、无菌手套、3M透明敷贴、安尔碘、棉签、肝素帽、输液管、负压引流袋等，2%利多卡因、0.9%生理盐水250m、顺铂20mg。
2.2操作方法
患者取坐位或半坐卧位，根据B超定位常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺孔巾用2%利多卡因局麻后，左手固定穿刺点皮肤，右手持Y型穿刺针穿刺，边进针边回抽，抽到胸水时左手固定穿刺针，右手将导引钢丝置入胸腔，固定钢丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮肤及皮下组织，顺钢丝将导管送入胸腔约6.m固定导管退出钢丝，缝合导管固定，用安尔碘消毒穿刺点后用一次性透明敷贴履盖保护穿刺点，然后接注射器抽吸胸水或接上输液管及负压引流袋引流，胸水抽吸及引流完毕后，通过导管向胸腔内注入化疗药物顺铂，注药后或停止引流后用生理盐水冲管，导管末端接肝素帽，用肝素盐水正压封管，最后用无菌纱块包裹肝素帽，并固定于胸壁皮肤上。
3结果
置管时间最长32d最短7d平均16.5d置管过程无发生气胸、血胸，置管后均无发生穿刺点感染、导管脱落及堵塞、引流不畅、穿刺点渗液等并发症。在化疗过程中，发生不同程度恶心、呕吐等胃肠道反应6例，给予昂丹琼司静注后症状缓解；4例出现白细胞减少，经治疗后白细胞恢复正常水平。
4护理
4.1心理护理
操作前应做好患者的心理护理，介绍置入中心静脉导管的必要性和安全有效性，以及置管的过程，置管后防止导管脱落和带管活动的注意事项，使患者了解中心静脉导管治疗的目的、意义等相关知识，消除患者紧张、焦虑情绪，以使患者积极配合。
4.2术前准备
术前做B超定位，检查血常规、心、肺、肝、肾等重要脏器功能及出凝血功能；插管前患者不宜饱餐，予吸氧、建立静脉通道，准备好抢救物品、药品等，做好随时抢救的准备。
4.3术中护理
由于术中可能出现麻醉意外、血胸、气胸、心律失常、晕厥等，因此应随时观察患者面色、表情及呼吸、心率、血压变化，若心率突然加快、面色苍白、出冷汗、呼吸困难加重、表情痛苦时，及时配合医生停止操作，并迅速做好抢救工作。
4.4引流积液及腔内灌注的护理
引流速度不宜过快，首次放液不超过10000ml以免引起急性肺水肿、纵膈摆动及心衰。观察引流液的颜色，保持引流通畅。为使化疗药物在胸腔内广泛均匀分布，便于吸收和提高疗效，注药后协助患者变换体位：仰卧位一患侧卧位一俯卧位，反复交替。变换体位时，注意观察患者的反应，如不能耐受时，每种体位可适当缩短时间，増加次数。
4.5置管后护理
留置导管后可引起局部疼痛，导管脱落及堵塞，穿刺点渗液等。应注意以下几项：①插管后患者常感觉疼痛，护士应经常巡视，有针对性引导，并教会患者腹式呼吸，以减轻胸膜摩擦，置患侧卧位，以利于引流。②密切观察引流胸水的性质、数量，始终保持引流管通畅，定时挤压，为了达到较好的引流效果，每天1次用无菌生理盐水20～30m冲管；如引流不畅，可让患者变换体位，多倾向胸腔积液一侧，同时检查导管是否脱落、扭曲、阻塞、折叠131，也可用注射器抽生理盐水20～30m冲管，必要时可加压或快速冲入后再引流。③注意观察穿刺部位有无渗血、渗液及局部炎症等，在留置期间应每日对穿刺部位进行消毒并更换无菌贴膜。本组无出现局部疼痛、导管脱落及堵塞、引流不畅、穿刺点渗液等。
4.6预防感染
由于患者置管的时间较长以及间歇抽液、引流、经管内注入化疗药等的环节，加上患者体质差，机体抵抗力低等原因，有发生潜在感染的危险。因此，置管局部皮肤护理要严格执行无菌技术操作，保持局部皮肤清洁干燥，并注意观察穿刺点有无红肿热痛及渗液。引流袋低于穿刺点平面，每日更换1次，肝素帽每周更换1次。洗澡时指导患者使用大规格的无菌透明敷贴将导管末端和肝素帽全部贴住，以防止渗水引起感染。病室环境保持整洁，每天进行空气消毒，定期做细菌培养。
4.7置管期间病情观察
留管期间必须密切观察病情，若患者出现呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸等不良反应，应立即开放引流并报告医生，并观察记录引流液的性质、颜色、量，定时监测体温、血压、脉搏、呼吸。另外，应注意观察用药后毒副反应的情况，如出现恶心、呕吐、胸痛、白细胞减少、肾功能不全等症状，应采取针对性措施处理化疗药物的毒性反应。
4.8加强营养
鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化吸收食物以及富含维生素的新鲜蔬菜水果，遵医嘱补充维生素、氨基酸、脂肪乳等营养物质，促进恢复。
5讨论
恶性胸腔积液是一种常见的肿瘤并发症，患者常常由于大量胸腔积液压迫而引起咳嗽和严重的呼吸困难等症状，甚至导致死亡。胸腔穿刺放胸水是一种有效的对症处理方法。以往传统的方法是用金属针头穿刺胸腔，通过针管反复抽吸胸水，虽能改善症状，但患者非常痛苦，医务人员的工作量也大，而且反复穿刺也増加了胸腔感染的机会，因此医患双方都不愿接受。用中心静脉导管行胸腔穿刺有以下优点：①方法简便、安全，并可以保留数拾天，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦，也减少了医护人员的工作量，提高了工作效率。②减少因金属针头反复穿刺引起的胸内脏器损伤如出血、气胸等并发症，可随时抽液或引流胸腔积液，灵活掌握抽液量，彻底排尽胸水，及时改善呼吸困难，而且能够选择合适时机局部注入化疗药物，有效控制胸水形成，増强疗效。③中心静脉导管质地较软富有弹性，创伤小，操作安全，置管过程中无不良反应，组织相容性好，容易固定，不影响患者自主活动。但由于导管留置时间长，感染机会増加，也容易堵塞导管，因此在治疗过程中护士应熟练掌握护理要点，各环节严格执行无菌技术操作，预防感染发生，密切观察病情变化，正确协助患者变换体位，保持导管固定通畅，并采取针对性的护理措施预防化疗药物毒副反应，此乃保证治疗成功的关键因素。
作者：李群英，张伟玲，何俊龙（广宁县人民医院内科，广东广宁，526300)
第2篇：内科胸腔积液的临床护理
胸腔镜诊疗作为一种诊断与治疗胸膜及肺部疾病的有力手段，已广泛应用于临床。这项技术由呼吸科医生在气管镜室即可完成，而且内科胸腔镜的应用避免了外科胸腔镜手术损伤大、麻醉要求高、检查成本高的缺点。作为_种微创的侵入性检查技术，患者是在局部麻醉保持清醒的状态下作为检查对象，容易耐受，而且医生能够在直视下全面观察病变范围的大小、质地、表面光滑度、有无血管扩张或搏动及与周围组织的关系，由此可以对壁层胸膜的典型病灶进行多部位多次活检，在病因诊断上具有敏感性高、特异性强、准确率高的优点，所以这项技术对胸腔积液疾病的临床诊断具有重要的意义。
1临床资料
1.1—般资料我院呼吸科自2010年5月开始开展内科胸腔镜检查，自2010年5月至2012年7月我院呼吸科胸腔镜检查41例患者。其中年龄最大79岁，最小17岁；男性24例，平均年龄54.37±17.68岁，女性17例，平均年龄53.35±19.32岁。41例患者术前均有不同程度的胸闷、咳嗽、胸痛、气急等症状及胸片、肺部CT提示胸腔积液的体征。
1.2仪器设备曰本OLYMPUSLTF-240内科胸腔镜/trocar针活检钳，无菌引流管，水封瓶，心电监护仪，光源，无菌器械包，负压吸引装置，吸氧装置等。
1.3方法患者取健侧卧位，切口通常选择在腋部胸壁6-7肋间。常规消毒皮肤，于穿刺点处给予2%利多卡因5-10mL局部麻醉，然后在穿刺点行1cm切口，血管钳钝性分离皮下组织，肌肉至胸膜，垂直置入穿刺套管至胸膜腔，以进入胸腔0.5cm为宜，将胸腔镜经穿刺套管送入胸膜腔，按胸膜腔的前，上，后，侧，下的顺序观察胸膜腔内情况，观察时尽可能通过管道吸尽胸腔积液，最大限度地暴露观察部位，避免因为视野不清楚而掩盖病情，同时根据病情需要留取胸腔积液标本，发现病灶时用活检钳取病理组织送检，对粘连的纤维条索进行松解等治疗。术后予胸腔闭式引流。
1.4结果经内科胸腔镜检查后确诊原发疾病39例，占95.12%。以恶性胸腔积液占第一位，共18例，其中转移性肿瘤8例，结核性胸膜炎11例，慢性炎症性改变7例，胸腔术后改变2例支气管胸膜瘘，脓胸1例。其中有2例在建立人工气胸后出现胸膜反应，暂停检查，予休息吸氧后症状缓解。
2护理
2.1术前护理及术前并发症的观察
2.1.1心理护理内科胸腔镜检查是在局部麻醉的情况下完成检查的，整个过程需要患者的配合，所以术前需要向患者说明做该项手术的目的，耐心解释患者的疑问，及时消除患者的顾虑，使患者尽可能最大限度的配合手术的进行。
2.1.2术前准备术前需要完善各项血液检查如出凝血时间、血常规、血乙肝表面抗原以及心电图、胸片、CT。戒烟，练习有效咳嗽咳痰，手术后放置胸腔闭式引流管后如何配合咳嗽呼吸。术前半小时遵医嘱予哌替陡针50mg，安定针10mg，肌肉注射。
2.1.3人工气胸的准备这是进行胸腔镜检查的关键。通常术前会进行B超定位以了解胸腔积液情况，然后建立人工气胸，抽取胸水，并注入同等量的气体，气体量为300～800mL。人工气胸建立后通常会再拍个胸片，了解一下肺部压缩的情况，避免胸腔镜损伤肺组织，手术视野的理想情况是肺与胸壁的距离最少是10cm，即要为手术准备足够的胸膜腔空间。
2.1.4术前常见并发症观察气体栓塞作为内科胸腔镜的术前严重并发症之_多在建立人工气胸时发生。常常是因为注气时穿刺针定位不准，误将气体注入血管或者是包里性积液。因此行人工气胸注气时确保穿刺针位于胸腔内，注气避免过急过快，随时注意观察病人的情况，发现异常及时停止操作。
2.2术中护理
2.2.1体位手术中取健侧舒适卧位，患侧上肢屈肘上举抱一软枕，健侧手臂自然放松，一般可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避免胸膜粘连处。
2.2.2病情观察心电监护密切观察患者神志及生命体征变化、氧饱和度的变化，予鼻导管吸氧2～3L/min。适当与患者交流，了解患者有无不适，分散其注意力，减轻手术中疼痛感。观察引流出胸水的量、性状、颜色，并准确记录。
调节合适的负压，保持负压吸引通畅，观察术中出血情况，尤其是有无活动性出血。术中如果有出血，需要用肾上腺素局部止血时，需密切观察患者的血压，脉搏变化。配合医生完成手术标本的采集，保存。活检时要避开大血管，活检后如渗血明显，可用肾上腺素盐水冲洗止血，如血压偏高的患者可选用冷盐水或凝血酶止血。
2.2.3术中常见并发症的观察及护理
2.2.3.1迷走神经反射的症状套管针进入胸膜腔时因为迷走神经受到刺激可发生迷走神经反射的症状，表现为心率减慢，血压下降，出冷汗等。一旦发生予平卧位休息，充分局麻且注意动作轻巧以减轻迷走神经反射症状的发生。
2.2.3.2疼痛主要为活检时产生的一过性疼痛，术前可给以止痛剂，镜下局部滴入局麻药可使疼痛有所缓解。本组病人中有5例病人出现术中活检时感觉到疼痛，但都能忍受。
2.2.3.3咳嗽和呼吸困难、复张性肺水肿胸腔积液引出速度过快，会导致病人原被胸膜腔积液压缩的肺快速复张产生复张性肺水肿而致咳嗽、咳血色泡沫痰，呼吸困难等症状。为避免这种情况可每引出一定量的液体后引入等体积气体。
2.2.3.4活检时损伤血管，导致出血通常情况下不会引起严重大出血，因为在直视下操作，所以活检时尽量避免触碰到血管，探查时遇到粘连带时切忌粗暴撕扯，小心将粘连带拨开这样可避免损伤粘连带内的血管而致大出血；勿钳夹搏动性部位。本组病例中无1例出现严重出血。
3手术后护理
3.3.1术后体位术后患者通常会带有胸腔闭式引流，常置病人于半卧位休息，该体位可保持通畅的呼吸，而有效地深呼吸和咳嗽，有利于积液排出，恢复胸膜腔负压。
3.3.2呼吸道管理保持呼吸道通畅，予鼻导管吸氧，鼓励病人有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背。
3.3.3局部伤口的护理注意观察局部切口有无渗液，渗血，周围皮肤有无皮下气肿，敷料渗液明显时及时更换。
3.3.4胸腔闭式引流的护理这是胸腔镜术后护理中的重点内容。（1）患者卧床时，引流瓶距离引流管胸腔出口平面40～60cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免逆流引起胸腔感染；（2）保持引流管的通畅，妥善固定，防止引流管扭曲，受压，准确记录引流液的性状、量，观察水柱波动情况；（3）告知离床活动或是外出检查时如何妥善保护引流管；（4）—般引流24～72h后拔管，注意拔管指证及拔管后敷料的情况，若是渗出过多，要及时更换敷料，提高患者的舒适度。引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布覆盖，协助医生进一步处理。引流管连接处脱落或破损，立即双钳夹闭胸腔导管，更换整个无菌装置。
3.3.5术后并发症的护理
3.3.5.1疼痛由于内科胸腔镜是在局麻的情况下完成检查的，而局麻的效果通常不会持续很久，一旦麻药过后，患者就会感到不同程度的疼痛。护理人员安向患者分析引起疼痛的原因，并告知家属如何分散患者注意力，帮助减轻疼痛，翻身时用手固定引流管，疼痛明显者，可遵医嘱使用止痛药。本组患者均有不同程度的疼痛，大多能忍受，其中切口疼痛10例，口服止痛药后均能缓解。
3.3.5.2发热胸腔镜检查后2～3d患者会有不同程度的发热，系术后吸收和炎症刺激引起，一般体温在37.5～39°c，通常以物理降温为主，每4h测量1次体温，多饮水，并予补液抗炎治疗，通常在3d左右体温会恢复正常。本组41例患者中，其中术后发热患者有13例，占31.7%。在护理方面，术中严格的无菌操作，可以预防胸腔感染的发生。
4结论
内科胸腔镜检查作为一种微创手术，具有其操作简单，安全，患者痛苦小，费用低，并发症少的特点，有助于胸膜疾病的病因诊断和恶性胸腔积液的预后判断及制定相应的治疗方案，通过内科胸腔镜检查，尤其是解决了良恶性胸腔积液的诊断问题，提高了好转率和治愈率。同时胸腔镜应用的护理配合，也对临床护理提出了关于微创护理的新要求，作为护理人员要熟悉整个操作过程，严格无菌操作，密切观察病情，及时发现异常，及早进行护理干预，不断地积累和总结胸腔镜检查的临床经验，以保证顺利完成。
作者：戴琳（杭州市第一人民医院杭州310006）
