第1篇：百草枯中毒的治疗与护理进展综述
百早枯（paraquat，PQ)又名对早快、杀早快、克无踪、龙卷风、草枯宁等，是目前全世界使用最广泛的除草剂之一。由于目前尚无特效解毒剂，百草枯中毒预后极差，国外报道病死率为40%～50%，而国内个别报道高达80%以上。口服是百草枯中毒的主要途径，吸收后2h内达血浆浓度峰值。由于肺泡细胞对其有主动摄取和蓄积作用，肺含量高，存留时间较久，使得肺受损最为严重。其表现为急性肺泡炎和迅速进展的肺间质纤维化，肺损害是主要病变，是百草枯中毒死亡的主要原因。肺纤维化呈进行性，晚期中毒者常因急性呼吸窘迫综合征（ARDS)或肺纤维化不可逆转，且低氧血症难以纠正而死于呼吸衰竭。肺部病变出现越早、范围越大，预后越差。因此，重视急性肺损害的早期救治与防护尤为重要。现就百草枯中毒导致肺损害机制、病理改变、治疗与护理进展综述如下。
1急性肺损伤机制
百草枯中毒的急性肺损伤机制复杂，尚不完全清楚，目前认为主要与炎症反应、氧化损伤、基因异常表达等有关。多数研究者认为，百草枯对肺组织具有较强的亲和力，肺是百草枯作用的主要靶器官，原因是肺内存在着胺类物质转运系统，百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胱胺具有结构上特殊的相似性，故百草枯可以选择性地在肺内大量聚集，肺泡n型细胞具有聚胺转运体，产生活性氧类物质、激活免疫系统和释放炎性递质等。另外，百草枯可以使机体产生大量的氧自由基，自由基通过脂质过氧化等损伤作用，使I型、n型肺泡细胞膜和间质中血管上皮细胞膜受损，导致急性肺损伤。研究还发现，百草枯中毒可以引起肺内通气血流灌注比例失调，从而进一步加重低氧血症。这种通气血流灌注比例失调可能与百草枯中毒后局部释放引起血管扩张的炎症因子有关，另外还与百草枯中毒引起肺血管内皮细胞受损，其含有的血管紧张素转化酶活性下降有关。目前认为，百草枯引起肺纤维化的机制是与多细胞因子、多基因有关，其中可能与纤维性囊肿基因、神经纤维瘤I型(neurofibromatosistypeI)等多个基因相关。
2肺部病理改变
百草枯中毒引起的肺病理改变与氧中毒相似，表现为细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺充血、水肿，透明膜变性或纤维细胞增生，导致肺间质气肿，甚至形成纵隔气肿、皮下气肿。大量口服者24h迅速出现肺水肿和肺出血，表面可见暗红色淤斑；1～2d后可出现ARDS，1～2周出现肺不张、肺间质纤维化，肺功能受损逐渐加重，最终发展为呼吸衰竭致死。非大量吸收、存活时间较长者，则可见肺表面有凹凸不平灶、疤痕。光镜和电镜可见肺泡I型和n型上皮细胞破坏。
3临床特点
百草枯中毒主要影响肺，早期表现为急性肺损伤（acutelunginjury，ALI)。通常成人口服10～20mL，小儿口服4.5mL就可引起肺损伤，临床特点为进行性加重的呼吸困难伴代谢性酸中毒；可致严重的难治性低氧血症；中毒后5～9d出现肺小囊、肺纤维化形成，2～3周达高峰。其胸部X线表现为，1周弥漫性突变，伴纵隔气肿或（和）气胸；1周末呈囊性改变和线形阴影；2～4周以肺间质改变为主；4周灶性蜂窝状改变或局限性纤维化。
4治疗
百草枯中毒急性肺损伤尚无特效治疗方法，一旦百草枯对机体的损害启动，预后难以改善。即使轻微肺损伤仍可引起百草枯中毒患者在较长时间内的限制性肺功能损伤，最终导致不可逆的肺间质纤维化，预后极差。其抢救成功的关键仅在于对其第一时间的失活、吸附及减少吸收，包括对症支持治疗和药物治疗。目前治疗策略逐渐倾向于抗氧化、抗炎症反应、抗纤维化和阻止细胞凋亡、彻底清除毒物，已成为减轻肺损伤治疗的重要组成部分，包括彻底反复洗胃、导泻、使用吸附剂（活性炭和硅酸铝）清除体内尚未吸收的百草枯，利尿、血液灌注和血液透析促进和加速其排泄，抗自由基药物、免疫抑制剂抑制肺纤维化。邓朝霞等报道，血液灌流能有效清除血液中的百草枯、明显改善肺气体交换及氧合功能，故血液灌注越早进行疗效越好。目前百草枯抗体和肺移植治疗尚处在研究阶段，Walde等于1997年已报道了第1例肺移植并获得成功，给患者的治愈带来了希望。
5护理进展
5.1心理护理
百草枯中毒多为两种原因，即误服或自杀。患者渴望生存，又担心治疗费用昂贵，常表现为情绪波动较大，有时向医护人员打探病情及治疗办法，有时又拒绝治疗护理；另外，严重的呼吸困难给患者带来极大的痛苦与恐惧，患者极其悲观绝望。因此，医护人员应帮助患者建立战胜疾病的信心，稳定情绪，认真做好患者与家属的思想工作。对于有自杀倾向者，应打消其自杀念头，争取家属支持与患者配合治疗。
5.2监测肺部病情变化
肺是百草枯中毒的靶器官，中毒后早期容易因肺损害而引起急性呼吸衰竭，晚期易出现肺纤维化。其病情急、变化快、毒性剧、病死率高，而中毒早期无不适症状，易被忽视，尤其是缺乏临床经验的医护人员易延误最佳抢救时间?。急救专科护士应掌握其救治原则、护理要点，备齐急救用物如白陶土、思密达以及导泻药物、吸引器、气管插管、气管切开包、呼吸机等，并掌握使用方法与应急救治措施，尤其应重点观察患者呼吸频率、肺部体征变化，一旦出现胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀、精神症状、泡沫样痰或泡沫样血性痰，预示有发生呼吸衰竭、肺水肿的可能，应及时报告医生，保持呼吸道通畅。协助患者取半卧位，鼓励其深呼吸、用力咳嗽，痰多时予以雾化吸入、体位引流、翻身拍背，以利痰液咳出；防止因灼伤的气管内膜痂皮脱落引起窒息。动态监测血氧饱和度、血气分析、梗阻及肺损害，密切观察巩膜有无黄染以及小便情况，同时监测肾功能，记录24h出入水量。定期摄胸片，出现ARDS，发绀严重者给予呼吸机PEEP辅助呼吸。
5.3正确氧疗护理
百草枯的肺毒性导致严重的气体交换障碍，早期最突出表现为急性肺炎，随后出现肺弥漫性、进行性纤维化，肺纤维化致严重低氧血症，而氧气可加速氧自由基的形成，明显加剧肺部病变；另外，樊均明等报道了早期吸氧致病情急剧恶化，李佳春等认为早期吸氧会加重患者肺部的损伤，故应正确进行氧疗，严格控制或限制给氧浓度、流量及时机，避免盲目用氧。轻度呼吸困难者禁忌吸氧；缺氧严重、血氧分压低于40mmHg者，为保证其生理需氧量，予低流量（1～1.5L/min)、低浓度(21%)、短时间呼吸末正压给氧，禁止使用高压氧。
5.4保护呼吸道、预防感染、防止肺纤维化
邓念强等报道肺纤维化多在中毒后5～9d内发生，2～3周达高峰。百草枯吸收后会产生大量的氧自由基，引起器官组织细胞脂质氧化；百草枯被肺泡细胞主动摄取和蓄积，最终导致肺纤维化。应嘱患者注意休息，减少陪伴人员以减少细菌带入，积极进行肺功能锻炼，保护呼吸道、预防肺部感染。何敏等报道，大剂量激素可预防肺部早期损伤，减少炎症渗出，降低机体的反应性，能有效消除肺间质水肿和预防肺纤维化，有效提高机体的应激与耐受能力。荣爱红等提出以大剂量甲基强的松龙加环磷酰胺治疗，可明显延长患者的生存期，预防与治疗肺纤维化。注意激素药在停用时应逐渐减量，直至维持量，有利于帮助患者渡过危险期。王娜等认为，依达拉奉、N-乙酰半胱氨酸、氨溴索等药物能够有效维持肺泡稳定、减少肺间质和肺泡内组织液生成、防止肺水肿及呼吸窘迫综合征发生。此外，应尽早采用持续性血液灌流联合血液透析治疗，以加速百草枯的排泄。谢少霞报道，持续性血液灌流联合血液透析开始后，短期内患者肺水肿、呼吸困难均有不同程度缓解。
6结语
急性肺损伤为百草枯中毒最突出的表现，护理在救治成功中有重要作用。其护理重点在于尽早消除消化道的毒物，阻止全身组织器官的吸收，阻止肺纤维化的发生。虽然目前对百草枯中毒患者急救护理水平已有较大的提高，但仍不容乐观。故应加强院前急救与急救流程培训，注重在农村普及现场急救知识，为弥补中毒至专业救护之前“白金时间”段的抢救创造条件。
作者：宋碧英、李巍、孙微2，郭洁2，陈才菊2(1.中国人民解放军第三军医大学护理系，重庆400038；2.中国人民解放军第三军医大学西南医院急救部，重庆400038)
第2篇：探讨百草枯中毒合理的血液净化治疗及护理配合方式
百草枯是一类除草剂，具有高度非选择性和触杀特性，广泛应用于园艺除草、作物摧枯等，是世界上第二大除草剂。近年来，百草枯中毒案例频发，患者多为农业工作者，在啧洒农药时摄入，出现头晕、恶心等症状，致死率极高。因此，及时治疗及护理对保证生存率、提高预后具有重大意义，为探讨合理的血液净化治疗及护理配合方式，笔者对陕西中医学院第一附属医院收治的急性中毒患者进行分组对照研究，现将研究过程与结论报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2008年10月?2012年3月共有95例急性百草枯中毒患者在陕西中医学院第一附属医院就诊，3例入院4h内因脏器官衰竭死亡，其余92例纳入此次对照研究。92例患者中，男37例，女55例，年龄13～55岁，平均（34.6±8.3)岁，患者均有误服或摄入百草枯史，剂量10～150mL，并出现恶心、呕吐、呼吸困难等症状。按照随机数字表法在患者签署知情同意书后将其平均分组，观察组与对照组各46例，并在其接受治疗后分组护理，各分为常规护理组（n=23)与加强护理组(n=23)，两组患者年龄、性别及中毒剂量等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者入院后即进行洗胃、催吐，胃液呈无色无味后静脉滴注甘露醇（50g混合于500mL20%葡萄糖溶液中），口服维生素C、维生素E及还原性谷胱甘肽等药物，按照患者中毒情况定量，并对出现的脏器损伤进行相关治疗。综合治疗结束后行中心静脉穿刺，对照组患者采用HA330树脂灌流器（珠海健帆生物科技有限公司提供）行单项血液净化，参数：血流量150～200mL/h，灌流时间7.5h(使用3个灌流器各灌流2.5h)，每日1次，疗程1周；观察组患者使用上述设备行血浆置换、血液灌流及血液透析三联序贯性血液净化治疗，于2.5h内置换血浆1500～2000mL，后行血液灌流2.0～2.5h，最终行血液透析4h，治疗疗程同对照组。
1.3护理方法
1.3.1常规护理两组患者治疗后常规护理组行常规护理方式，即加强心电监护，做好抢救准备，预防感染与出血；针对患者出现的抑郁、烦躁或自杀倾向给予心理关注，嘱家属及护理人员给予精神安慰及心理支持等，并于下次治疗前检查患者血常规，以及时调整治疗参数，保证治疗安全性。
1.3.2加强护理两组患者治疗后加强护理组在常规护理方式基础上进行呼吸道、消化道等加强护理：①清除呼吸道异物、观察呼吸情况并定时进行血气分析，若患者出现重度呼吸困难则给予吸气；②观察是否出现消化道出血、溃疡等症状，根据观察到的现象进行相应护理；③对肝、肾等重要脏器官功能进行定期监测，出现病变立即给予治疗；④对患者饮食及锻炼给予专业指导，饮食应以清淡流食为主，并告知出院后应定期进行毒性复查。
1.4观察指标
对所有患者治疗及护理后效果按照《急性中毒诊疗规范》制定的疗效标准进行评价。治愈：症状消失，CT显示肺部无异常纹理；有效：症状改善，存在轻微呼吸道症状，CT显示肺部存在间质改变；无效：症状未改善或恶化，CT显示肺部出现纤维化。总有效率为治愈率及有效率之和。
1.5随访
对所有患者进行3～6个月的随访，随访中观察患者呼吸系统病变（呼吸道病变、肺部病变）率及死亡率等，并按照治疗及护理方式进行分组对比。
1.6统计学方法
对本临床研究的所有数据采用SPSS13.0进行分析，对计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1疗效对比
对照组及观察组患者常规护理总有效率分别为47.8%和69.5%，加强护理组分别为60.9%和82.6%，观察组治疗及护理有效率均高于对照组（P<0.05)，且经加强护理患者有效率高于常规护理组（对照组：X2=3.7885，P<0.05；观察组：x2=3.0753，P<0.05)。
2.2随访对比
随访中发现，对照组呼吸系统病变率及死亡率均高于观察组，两组患者经加强护理后呼吸系统病变率及死亡率均有所降低（P<0.05)。
3讨论
百草枯由吡啶、金属钠、硫酸二甲酯反应而成，水溶性较高，20世纪60年代正式广泛应用于农林业除草，目前世界有120多个国家使用该药物。百草枯进入人体后，会迅速随血液流动分布至各脏器，对能量合成及超气自由基引发组织受损，而该物质可造成肺细胞膜脂质气化，导致细胞膜结构遭到破坏，引发细胞肿胀、坏死，最终出现肺水肿、肺出血等呼吸系统病变，而目前医学界无有效百草枯解毒剂H，因此，寻找合理有效的血液净化方式及护理方案极为重要。
本例研究中，采用单项血液净化及常规护理的对照组患者，治疗有效率为47.8%，加强护理治疗有效率为60.9%，采用三项序贯血液净化的观察组患者，常规护理及加强护理治疗有效率分别为69.5%和82.6%，可以发现加强护理能够有效提高患者治疗有效率，而三项序贯血液净化治疗效果最好，Seifirad等叫开究认为，树脂罐能够有效吸附血液中游离的毒性物质及自由基，且具有一定的补充血浆作用，能够清除血液循环中的有害物质，提高预后；而三项序贯血液净化通过血浆置换、血液透析能够进一步清除血液中小分子异物，对电解质紊乱、酸碱失衡现象有突出的改善作用，在护理中，为保证生存率、提高患者预后，还应注意以下几点：①血液净化治疗时应保证设备的温度，以防凝血现象发生；②由于百草枯可引发肾脏、肺等重要器官发生炎症反应，因此对上述器官的定向护理，如清除呼吸道异物、给予免疫抑制剂等应作为护理中的主要环节；③多数百草枯中毒患者来自农村或县郊，文化水平较低，中毒后多存在自暴自弃、抑郁、狂躁等心理，因此，应加强对该人群的教育，并严格要求其定期复查，并对复查时出现的后遗症加以处理。
因此，对于急性百草枯中毒患者，应及时收治并进行三项序贯血液净化治疗，并在治疗周期内行心理、营养等全面护理，以保证患者生存率，提高预后。
作者：左艳1刘伟2（1.陕西中医学院第一附属医院急诊科，陕西咸阳723000；2.中国医科大学附属盛京医院急诊科，辽宁沈阳110001）
