第1篇：规范压疮护理管理的策略
知-信-行理论（Knowledge-Attitude-Belief-Practice，KABP)认为，卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。在临床护理工作中，护理人员对压疮护理方法的认知，对压疮护理知识和技能的掌握将直接影响压疮护理的质量。本研究旨在对临床护理人员压疮知信行现状进行调查，为规范压疮管理提供参考依据。现报道如下。
1对象与方法
1.1对象
鉴于一级医院压疮高危人群相对少，故选取西安市所有二级及以上医院的护理人员为研究对象，先根据医院等级，将研究对象分为两层（二级医院和三级医院），分别从各层中随机抽取2所医院，再在各医院中随机抽取5个科室，对科室所有护理人员进行调查。共调查20个科室515名护理人员，调查范围涉及内、外、妇、儿等科室。调查对象均为女性，年龄19~53(28.33±6.26)岁；工作年限：矣5年304人，6~10年121人，11~15年31人，16~20年28人，&21年31人。学历：中专65人，大专350人，本科100人。职称：护士323人，护师139人，主管护师50人，副主任护师3人。科室：内科247人，外科148人，ICU36人，妇产科23人，急诊科21人，传染科18人，儿科22人。
1.2方法
1.2.1调查工具参照国内相关文献，并咨询专家自行设计调查问卷，包括压疮护理知识、态度和行为。压疮护理知识包括16个条目37个子条目，均为多项选择题，选对1项得1分，选错1项扣1分，最低0分，满分162分。选对的项目除以正确选项总数的百分率为该条目的正确率。态度包括10个条目，行为包括14个条目，均采用1~5级评分法，满分分别为50分和70分；该问卷经专家评价内容效度为0.97，内部一致性信度为0.88。
1.2.2调查方法由经过统一培训的调查员深入病房发放问卷，向被调查者说明调查的目的、意义及问卷填写方法，采用无记名方式填写并当场收回。共发放问卷540份，回收有效问卷515份，有效回收率95.37%。
1.2.3统计学方法应用SPSS17.0统计软件包，采用统计描述和Pearson相关分析进行数据分析。
2结果
2.1护理人员压疮护理知识现状
护理人员压疮护理知识得分32~162(105.11±33.37)分，总正确率为64.88%。
3讨论
3.1护理人员压疮知识有待提高
调查显示，护理人员压疮知识得分为（105.11±33.37)分，总的回答正确率64.88%，低于蒋琪霞等7调查结果，表明临床护理人员对这方面的知识了解不够。由表1可以看出，护理人员压疮知识得分正确率前3项为：压疮的预防、压疮护理效果评价标准、压疮高危人群，可能与此3项内容为压疮护理中最基本和最常用的内容有关。正确率后3项为：伤口以颜色分几类8、目前的伤口愈合理念、压疮各期特点，表明护理人员对压疮知识的更新较为滞后，例如：伤口以颜色区分为黑、黄、红、粉色4类伤口，回答正确率仅为21.60%，护理人员若不能掌握伤口分类，则不利于用“四分法”描述混合伤口面积及伤口愈合过程；而目前压疮湿性愈合理念已被广泛地接受和应用，调查中护理人员对该内容回答正确率为29.71%，略高于贲艳丽等、谢小燕和刘雪琴9的调查结果。2007年NPUAP更新压疮分期目前国内尚缺乏科学的、统一的压疮治疗指南，在压疮的评估、预防和治疗方面尚缺乏标准化方案，给医院对临床护理人员进行相关知识的培训增加了难度；另外，医院内知识培训缺乏系统性，新技术、新进展推广滞后，临床护理人员工作繁忙等均可能影响其知识水平。以上结果提示制订压疮新规范、更新压疮知识是护理管理者急需解决的问题。
3.2护理人员对压疮护理的态度尚可
本调查结果显示，压疮护理态度得分为（42.52±5.34)分。得分前3项依次为压疮问题需要多学科协作、发生压疮对患者有影响、发生压疮对护理人员有影响，显示护理人员对压疮的预防持积极态度，与张莹莹和许勤[12的调查结果相同。同时提示解决压疮问题需要医生、护理人员、营养师、理疗师等协作共同解决。得分后3项为对医院开展压疮发生率和现患率基数调研工作的态度、发生压疮对医院有影响、已发生的压疮中95%是可以预防的。对医院开展压疮发生率和现患率基数调研工作的态度得分仅为(4.10±0.76)分，显示护理人员对压疮质量控制仍停留在经验管理上，缺乏用现实数据说明问题的意识。发生压疮对医院有影响得分为(4.10±1.00)分，说明大部分护理人员认为压疮与患者、自身工作质量有关，提示护理管理者在加强护理人员专业知识培训的同时，医院文化教育也不容忽视。已发生的压疮中95%是可以预防的得分为（4.11±0.80)分，可能与现行护理制度中规定发生压疮属于护理差错有关，提示护理管理者尽快制订难免压疮管理制度及奖惩制度，从而提高护理人员预防压疮的积极性。
3.3护理人员压疮护理行为未达到较好水平
本调查结果显示，压疮护理行为得分（57.28±7.91)分，压疮护理行为得分的前3位为压疮风险预报、使用预防皮肤损害的辅助措施、饮食指导，说明护理人员能识别压疮高危患者，并能针对压疮发生的危险因素采取措施；得分后3项为：按照压疮病例采集照片的要求收集影像资料、在患者使用减压敷料后减少翻身次数、对各期压疮能够准确选择处理方法与敷料。在采集影像资料方面，得分仅为（3.29±1.23)分，显示护理人员积累资料、科研意识不强；患者使用减压敷料后减少翻身次数得分为（3.76±1.27)分，显示护理人员过于依赖减压敷料的作用，而忽视翻身是最简单、最经济的预防压疮手段。对各期压疮能够准确选择处理方法与敷料得分为（3.89±0.87)分，表明对护理人员进行压疮新技术培训已迫在眉睫。
3.4护理人员压疮护理知识、态度、行为相关性分析
知识与态度、知识与行为、态度和行为得分均呈正相关（P<0.01)，与Mehrdad和Ziad的研究结果一致。为了达到改变行为的目标，就要实现知信行的统一，知信行3者之间存在着因果关系，但不存在必然关系。在实践中要使40%的人发生行为转变，就要有60%的人持积极的态度参与改变行为的实践，有80%的人相信这种实践是有益的，有90%以上的人具有改变这种行为所必须具备的知识。护理人员在压疮防治中担负主要职责，缺乏相关的最新知识会严重影响压疮预防和治疗的效果。提示护理管理者要重视提高护理人员压疮知识水平，从而转变对压疮的态度，进而达到提高压疮行为依从性的目的。
作者：李亚琴\陈蔚\马苑2，李白宁\张永利1
第2篇：关于手术压疮的预防与护理
压疮也称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。手术压疮的定义虽未统一，但引用较多的是指患者在术中受压部位于术后几小时至6d内发生的组织损伤，其中以术后1～3d最多见。由于手术患者在手术过程中受到各种特异性因素限制，无法缓解局部组织压力，导致手术患者成为院内压疮的高危人群。School-hoven报道，手术患者的压疮发生率高达4.7%～66%。国内的研究显示，23%的院内压疮与手术有关。手术压疮发生率是评价手术室护理质量的重要指标，是手术室护理人员高度关注的一大护理问题。笔者对手术压疮护理的相关文献进行归纳与分析，综述如下。
1手术压疮的产生机制
1.1力学因素包括压力、剪切力、摩擦力，其中垂直压力是术中形成压疮最主要的因素。据研究，长达4h的4.67kPa以下的压力或不断变化的压力下即使25.3kPa达1h也不至出现组织改变，但是如果9.3kPa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化，从而产生组织损伤[4。手术过程中因手术、体位固定或其他移动患者的举动，均可使患者的身体与手术床、手术单、软垫等作用而产生剪切力与摩擦力，引起皮肤的角质层及深部组织损伤。
1.2皮肤自身抵抗力改变皮肤潮湿、过多的液体浸渍皮肤、pH值改变、保护性油脂丧失，致使皮肤更易受到压迫和摩擦，同时，皮肤潮湿使身体粘贴于床垫上，增加了切应力。而手术中难以避免的会有血液、体液或冲洗液等不同程度的外流，以及患者出汗，都会降低患者的皮肤抵抗力，削弱皮肤角质层的屏障作用。
1.3再灌注损伤手术结束后，受压部位由缺血、缺氧状态转为短时间内快速充血，造成组织再灌注损伤，而这种损伤普遍被认为氧自由基大量产生是其主要机制之一。
2引发手术压疮的危险因素
2.1患者自身因素
2.1.1体重患者体型过于肥胖或过于消瘦均会增加压疮发生的危险。患者体重与皮肤受压程度呈正相关，当患者体重大于75kg，卧床时体重对皮肤的压力增加，易导致压疮的形成。而患者体型过于消瘦时，由于皮下无脂肪组织保护，卧位时皮肤血管受压，血液循环不良，导致皮肤耐受力下降，易导致压疮的发生。
2.1.2年龄老年患者运动及神经活力较低，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，末梢循环功能减退，皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下组织萎缩变薄，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织的缺血、缺氧，导致压疮发生。
2.1.3疾病因素低蛋白血症、糖尿病、恶病质、负氮平衡、神经感觉丧失等疾病因素，使术中压疮的发生率增高。
2.1.4心理因素手术对每一位患者都是强烈的应激源，尤其是急症手术患者。应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低，极易引起急性压疮。
2.2手术相关因素
2.2.1麻醉麻醉药物的阻滞作用使受阻部位以下的血管扩张、血流缓慢，受压部位失去正常的血液循环。患者反应迟钝，暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，使组织缺血缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，极易形成压疮。感觉受损和移动度下降是全麻患者发生压疮的主要原因。
2.2.2手术时间手术患者的压疮发生率随着手术时间的延长而增加，手术时间>2.5h是压疮发生的危险因素，手术时间>4h的患者中，术后压疮的发生率为21.2%。
2.2.3手术类型心脏、血管、肝脏、脊柱手术、神经外科开颅以及耳鼻喉科头颈手术等，由于手术体位及时间的关系，是术中压疮发生的高危人群。2.2.4手术体位不同的手术需采取不同的手术体位，而体位决定了手术患者的受压部位不同。尽管各种手术体位患者的压疮发生率差异无统计学意义，但仍要注意某些增加局部组织剪切力的手术体位对压疮发生的影响，如坐位、截石位、俯卧位等。以往的研究也普遍认同侧卧位、俯卧位的患者是压疮的高危人群。
2.2.5手术特殊器具的使用手术中使用的各类固定器具会压迫局部皮肤；骨科手术普遍使用的气压止血带直接长时间作用于手术肢体，容易造成局部皮肤机械性损伤。
2.2.6温度、湿度体温每升高1°C，组织代谢需要量增加10%。当组织持续受压产生缺血、缺氧和营养物质供应不足，合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮形成的易感性。术中患者身体暴露，输注低温液体、库存血或大量冲洗液冲洗体腔等各种原因引起患者术中低体温，导致末梢循环功能减退，血流缓慢，受压局部血供减少，也易引起局部组织缺血低氧，增加手术压疮的发生危险。
3手术压疮的预防与护理
3.1实施预防管理，提高护理质量加强对压疮的管理可有效提高压疮护理质量。新的压疮管理模式对压疮及压疮高危患者更有预见性和针对性，降低了难免压疮的发生率。循证护理的应用为制定压疮护理决策提供科学的依据。黄菊芬等应用持续质量改进的方法预防骨科大手术中急性压疮的形成，采用CQI原则，制定骨科手术病人术中护理路径图，建立从病人进入手术室到离开的质量控制系统。于会群等应用风险管理预防骨科大手术患者的压疮，采用责任护士一科护士长一压疮管理小组的三级管理制度，有效协调了各科室间的合作，显着降低了压疮发生率。仲继红等应用全程预防干预的做法，对1327例心胸外科手术患者的术前、术中、术后进行压疮全程预防的环节质量控制，有效地降低了压疮的发生率。
3.2建立风险评估，科学预警干预应用压疮危险因素评估量表（RiskAssessmentScale，RAS)对高危患者进行评估是预防压疮的关键性步骤。在西方国家，从60年代起相继涌现出多种压疮RAS，如Norton评分表，Braden和Braden修订版评分表，Waterlow评分表，Medley评分表等。白雪玲也采用Waterlow量表，由巡回护士在术前访视时对患者进行评估，根据分值及早做好适当的防护措施。于会群等采用Braden评分表，由巡回护士在术前访视时对择期手术患者进行危险评估，并根据评分采取不同的防护措施。吴勤等据严重创伤后病情的特点，综合国内外各家观点，以APACHEn评分系统为基础，自行设计了急性压疮危险因素评估量表，证明对预测心脏直视手术患者术中急性压疮发生风险有应用价值。由于大多数压疮RAS是针对卧床患者的压疮评估，并不完全适用于手术患者，因此手术压疮RAS的使用有待统一。
3.3优化护理措施，改进护理器具3.3.1加强人员培训借助科务会、晨会、岗前教育等各种形式提高护理人员对压疮防护的意识，培训压疮风险评估量表的正确使用及规范的术前访视，术中压疮防范措施的正确应用，一旦发生压疮后的不良事件主动上报及分析改进等，达到全员的高度重视与共识。
3.3.2提高术前访视质量对有压疮风险的患者提供个性化的护理，可减少压疮护理的盲目性和被动性。必要时在压疮好发部位贴上保护性敷帖，以缓解局部压力。
3.3.3合理使用手术护理器具根据手术性质及预估时间选择适当的手术床，选择适宜的手术床垫，尽量避免使用约束带。全麻患者可以在麻醉前放置并根据患者感受适当调整体位垫，以增加患者舒适度和手术安全性。若影响麻醉操作，可先将体位垫取出，待麻醉好后再放置。安置体位过程中避免拖、拉、推等动作，保持手术床单位平整、柔软、干燥。目前常用的体位垫有海绵垫、泡沫垫、胶冻垫、聚合醚样垫、聚烷样垫、Akton聚合物垫等。临床试验结果证明，质量好的海棉垫能够承受100kg最大压力，具有透气性好、吸水性强的特点，是手术时首选的体位垫。但传统的海绵垫通透性不佳，较长时间使用后，局部易形成凹陷，防护效果受到一定影响。目前较为先进的是Akton聚合物体位垫，因其成分与人体组织相类似，能够有效的进行减压。由于Ak-ton聚合物体位垫价格比较昂贵，褚静茹等自制水嚢袋用于骨隆突处，达到了有效预防术后患者压疮的作用。
3.3.4改良护理材料，提高局部防压效果史秋莲等对皮肤接触点用棉垫等做好充分保护，利用镜子的发射作用直观地观察头面部与头托的对应关系，并同步作出准确调整。白雪玲在脊柱手术开始前在患者的两侧颧骨及前额处贴上抗压水胶体敷料。谭东将康惠尔泡沫敷料贴于受压部位预防术中压疮。张杰等将医用透明薄膜与琼脂垫合用预防术中压疮。王倩等应用泡沫敷料联合压疮垫预防脊柱手术急性获得性压疮。叶青等将赛肤润均匀喷洒在受压皮肤局部并予以轻轻按摩，能有效预防手术时间>2.5h的脊柱手术患者压疮的发生。
3.3.5加强术中观察与护理术中严密观察，及时发现压疮的危险因素，如骨隆突处的长时间受压、皮肤温湿度、循环灌注不足、术中低体温、加温毯的使用等，及时予以处理。以往的观点认为，可在不影响手术的前提下对受压部位进行减压按摩。但目前国内外护理不主张对受压部位进行按摩，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30?40min退色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤。合理调节室温，手术中控制温度在22～25°C，湿度35%?60%，使用棉被、毛毯或保温毯、暖风毯等遮盖物维持患者的体温。操作中及时保暖，协助非手术部位的活动。及时提醒术者注意操作姿势，防止患者局部组织受外来重压造成组织损伤。术中所需液体及血液加温至37C后输入。冲洗术野时使用与体温相近的冲洗液，并在术前铺巾时选用无菌薄膜巾或袋保护好切口，避免术野区的冲洗液外溢，以保持床单位干燥，保护患者正常体。3.3.6重视术后观察与护理手术结束后，认真检查患者受压部位皮肤情况，如有急性压疮发生，详细正确记录压疮的发生部位、分期、面积，与病房护士做好严格交接班，以体现护理工作的延续性，并积极治疗与护理，同时填写压疮申报单。手术护士术后访视时追踪观察压疮转归情况，并做好分析与改进。
4小结
由于手术压疮形成的因素错综复杂，给护理带来很大困难。了解其发生机制，掌握相关危险因素，做出正确的判断与评估，实施有效的、针对性的、个性化的护理干预与防护措施，是预防手术压疮的关键。在现有的研究中，对预防的措施较为完善，但手术压疮风险评估量表的应用既未统一，也未得到普遍使用，且仅由手术室护士评估有一定局限性。对术中压疮的临床特点尚无描述，发病率也少有描述。对手术器具的使用影响，尤其是骨科气压止血带的持续压力造成的皮肤损伤是否应归入手术压疮还未有报道与定论。同时，手术压疮的防护也不能仅靠手术室单一科室的术中护理，而是需要相关科室围手术期的协同干预。因此还有待于进一步的研究与探讨。
作者：孙玉梅，张雪(上海市浦东新区公利医院，上海200135)
