第1篇：断指再植术后的康复护理
断指再植经过半个多世纪的发展已成为较成熟的治疗方法，随着显微外科技术和术后康复护理水平的不断发展和提高，断指再植成功率也得到了很大的提高，但仍有一定的坏死率。影响断指术后存活的因素较多，合理预防并及时处理血管危象是提高再植指成活率的关键。2005年1月一2013年12月，共收治断指再植术患者1583例（1976指），对这部分患者临床特征进行回顾性分析，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2005年1月一2013年12月在我科行断指再植手术治疗的1583例患者，其中男性1234例，女性349例，年龄18～66岁，平均（31.5±11.3)岁，有长期吸烟史（大于10支/d，持续超过3年）985例，共再植1976指，单指再植1210例，多指再植373例；其中包括415指拇指，316指食指，454指中指，356指环指，435指小指。完全离断1096例，不完全离断487例；切割伤753例，撕脱伤467例，不同程度粉碎363例。1321例热缺血时间未超过6h，262例超过6h。清洁敷料包好保存残指697例，冰袋隔绝冷藏352例，常温等其他方法保存534例。所有患者均行清创缝合、断指再植。术中发现断面血管血栓形成398例，作者单位：518118广东省深圳市坪山新区人民医院手外科血管痉挛496例，输血98例。术后对每个患者行焦虑抑郁（HAD)评分，大于等于9分者995例（定义为焦虑抑郁阳性）。
1.2研究方法将年龄、性别、吸烟史、离断程度、热缺血时间、受伤类型、保存方法、血栓形成、血管痉挛情况、输血、术后焦虑抑郁（HAD)评分等因素进行方差分析，探讨影响断指成活的相关危险因素。
1.3统计学方法采用SPSS15.0统计学软件，使用方差分析x2检验各临床指标与断指再植存活与否之间的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
1583例患者1976断指再植术后82例患者88指发生坏死，成功率为95.5%(1888/1976)，其中77例发生单指坏死、4例发生双指坏死、1例发生三指坏死。影响断指再植成活率的因素分析显示发现：年龄大于60岁、有长期吸烟史，热缺血时间超过6h、断指完全离断、粉碎性伤、断面血管血栓形成、血管痉挛，不恰当的断指保存方法及术后出现焦虑抑郁的患者断指成活率较低（P＜0.05)，而性别、断指数目、是否输血等因素与断指成活率无相关性（P＞0.05)。
3讨论
本次研究断指再植患者共1583例、1976指，断指再植后成活率为95.5%，绝大部分患者术后恢复较好。但仍有82例、88指出现术后坏死，我们分析资料发现，年龄大于60岁、有长期吸烟史，热缺血时间超过6h、断指完全离断、粉碎性伤、断面血管血栓形成、血管痉挛，不恰当的断指保存方法及术后出现焦虑抑郁的患者断指成活率明显较低。为了提高断指术后成活率，我们应该在临床治疗与护理工作中，重视每一危险因素，针对每一危险因素采取相应的护理措施，规范化进行断指再植术前术后护理工作，总结如下。
3.1定期预防教育我们研究发现断指再植的存活与患者的长期吸烟、断指的热缺血时间超过6h以及不恰当的断指保存方法有着密切的关系，因此我们强调应该在断指高发的工厂或地区组织定期的预防教育，宣传与断指相关的安全教育及医疗知识，讲明吸烟对身体的危害及对断指再植术后的影响，建议相关工作工人戒烟；当意外发生后断指最好的保存方法应为用无菌湿纱布包好，再包以无菌的干纱布，置于4°℃冰箱冷藏保存H。在伤后转运过程中，可将断指用清洁布类包好后，放入无孔塑料袋内，置于有冰块或冰袋的保温瓶内“冰袋隔绝冷藏”转运。不可将断指直接置于冰块、冰袋上或冰箱冷冻室内；伤后应尽早就医，最迟不要超过6h。建议这些断指高发的工厂或地区长期存放冰袋等所需材料等，为断指再植的存活提供前提条件。
3.2术前护理我们研究发现断指的存活与患者的焦虑抑郁状态也有明显的关系。大部分患者对于突如其来的意外一时难以接受，患指完全或不完全的离断、出血、疼痛等因素使患者出现惊恐，加之对手术缺乏认识，对愈后缺乏信心等原因造成患者心理压力大H，使患者更容易处于焦虑抑郁状态。因此，应针对不同的患者耐心细致地做好心理护理工作，全面认真地解释手术的过程及列举相关再植成功的病例，帮助患者树立信心，为手术的顺利实施创造良好的心理条件。
入院后适当保存断指，对完全离断的指体，以无菌敷料包好，置于4℃冰箱或容器内冷藏保存。对未完全离断的指体及创面应及时消毒，并用无菌敷料包扎止血。及时应用止痛药物，免疼痛引起断指血管痉挛；立即建立静脉输液通道，密切观察患者的生命体征，做好术前各项常规准备工作。要求患者戒烟，宣讲吸烟对血管危害，强调烟草中的尼古丁容易引起小动脉痉挛，增加患指血管阻力，造成血液粘稠度增加，使血流缓慢以致血栓形成，最终影响断指存活5。另外夏季病室内禁用蚊香，曾有两例患者因使用蚊香而发生动脉危象。
3.3术后护理随着断指再植医疗水平及术后康复护理水平的提高，断指再植成功率得到了很大的提高，但仍有一部分的患指出现术后坏死，因此术后的规范化护理、及时发现并正确处理断指血管危象对断指的成活显得尤为重要，特别对于存在影响断指再植危险因素的患者，更应引起足够的重视。
注意体位及环境对患指成活的影响，术后嘱患者绝对卧床休息，禁止患侧卧位，用石膏托使患指保持在功能位并制动，以软枕垫高患指于心脏水平或略高于心脏水平10cm，以减轻患指肿胀，利于静脉回流。室温控制在22～25℃之间，湿度保持在60%～70%，室温过高会导致患指水份丢失过多，血液浓缩而影响微循环；室温过低容易引起血管痉挛，影响患指血供。术后定期使用60～100W的烤灯局部照射保温，灯距30～40cm，促进患指血液循环。严禁患者下床外出，以免指体温度降低引起局部血管痉挛而出现缺血性坏死。
保证充足的血容量也是提高断指术后成活率的影响因素之做好静脉输液的护理，遵医嘱补液，每日补液不少于2000～2500ml。术后常规止痛、解痉、抗凝及抗感染，及时观察药物效果及不良反应，及时向医生反馈，遵医嘱及时调整药物的使用M。对输入低于室温的液体或血液制品应置于37～38°℃的恒温水箱内预热20min，复温后再输入；同时应避免在患侧血管进行穿刺置管，以免损伤静脉，影响患指回流。术后对患者进行适当的心理护理干预，使患者安稳度过术后焦虑抑郁状态。
术后患指血管危象的观察和及时适当的处理，是断指再植术后成活的一个重要因素，术后72h内是吻合血管出现血管危象的高发期63，因此术后应密切观察患指血液循环情况，24h内每30min观察患指一次，24～72h内每1～2h观察一次，以后每日6～8次，详细观察并记录患指指腹颜色、温度、弹性以及毛细血管充盈情况69。①指腹颜色：反映局部组织循环功能障碍导致循环性缺血的程度。正常：观察部位颜色淡红，或与健侧的皮肤的颜色相一致；异常：包括黑色、青紫色、暗红、苍白等色泽变化。若颜色暗红，有散在淤点，说明静脉回流受阻。皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通畅。②温度：术后指体温度低于健指1～2℃，如指温下降3～4℃，则说明断指血供障碍。③毛细血管充盈：轻压再植指甲观察血液充盈时间。正常：毛细血管回充盈时间1～2s。动脉供血不足：皮肤血色差，回充盈缓慢，＞2s。静脉回流障碍：皮肤紫红或暗红，＜1s。④组织张力：即移植/再植组织的肿胀程度，一般再植肢体均有轻微肿胀，是比较可靠的血液循环观察指标。如动脉供血不足则组织干瘪；静脉回流受阻则肿胀明显；动静脉同时栓塞时则肿胀程度不发生变化。肿胀程度：皮纹变浅为I度肿胀；皮纹消失为n度肿胀；出现水泡为m度肿胀。⑤动脉危象表现为：患肢皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，指端侧方切口处不能出血或缓慢流出暗红色血液。⑥静脉危象表现为：患肢皮肤暗紫，皮纹变浅或消失，皮温下降，指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短，动脉搏动存在，指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。对有可疑血管危象发生时，应尽快通知医生，必要时遵医嘱肌注或静脉推注罂粟碱30mg。同时加强患指保暖；有效止痛，松解纱布，确保患指无受压因素，皮肤缝合过紧时则间断拆开数针缝线；断指由远端局部向回心方向按摩；并在指端侧方作—0.5cm小切口，切口以肝素纱块湿敷，酌情每30～60min左右用无菌针头挑拨小切口，使其保持渗血，观察患指出血情况；直至血运恢复红润为止。以此来保证患指循环通畅，降低指体张力。
术后指导患者循序渐进地进行患肢、指功能锻炼，是确保患指成活并恢复功能的重要护理措施之—810。①术后1～2周，患肢以制动为主，可指导患者进行健指轻微活动，如手指肌肉等长收缩。②2～4周：指导患者对未制动的手指、腕关节作轻微的伸屈活动，对肩和肘关节作主动活动练习，以免因长期制动而影响其他关节的活动范围。同时配合红外线照射及超短波电疗，以促进表浅血管及深部血管扩张，改善血液循环。③5～8周：解除制动后，指导患者主动运动，练习手指的伸、屈、对掌、对指和钩指、握拳等动作。动作要轻柔，以免拉伤修复的组织。④9～12周：此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。此期可进行被动活动和抗阻力运动。在健指的配合下，使用患指作提拿或挟持沙袋的练习。同时指导患者进行患指灵活性、协调性和精确性的训练如拍球、接球、用匙、用筷、写字及梳头等，并且训练两手协同操作能力，如打结、解结、打字和弹琴等。同时做好再植指感觉再训练。
本文分析了影响患指术后成活的相关危险因素，对存在这些因素的患指给予足够重视并采取相应的护理对策，强调在预防、断指相关知识普及、术前及术后护理工作中的措施，有利于提高断指再植术后的成活率，提高患者的生活质量。
作者：方彩琼，周志华，叶伟德
第2篇：断指再植术后的护理干预
断指再植技术在我国创伤领域已非常普及并曰臻完善，成为挽救离断手指、恢复手指功能的有效措施，但断指再植术毕竟是一种综合性强的外科手术，难度大，费用高。为了提高断指再植的成活率，我们自2005年开始，按照护理程序的工作模式，研究断指再植术后环境条件的合理设置，取得了良好效果，报告如下。
1资料与方法
1.1—般资料本组741例，为我皖2005年6月?2009年5月住院行断指再植的患者，男628例，女113例，平均年龄45.16士2.23岁；受伤机制均为外伤性不全或完全离断，其中，拇指359指，2～5指842指；受伤至行断指再植术的时间均为0.5?6h，循环建立时间为1～26h。
1.2分组以2005年6月～2007年5月的356例为对照组，2007年6月～2009年5月的385例为观察组。
1.3护理方法
1.3.1对照组护理方法给予传统的显微外科术后环境条件，即常规给予吸氧、卧床、每2h观察再植指血运情况、保持室温25℃、局部烤灯照射、静脉补液、抗感染。
1.3.2观察组护理方法按照护理程序，制定详细的术后环境干预计划，包括评估与诊断、计划与实施，以及效果评价。
1.3.2.1—般护理温、湿度过高不但增加机体消耗，而且还加重肾脏负担，抑制神经系统，不利于再植指的成活w。因此，对于断指再植术后的病人，应加强环境管理，保持室温23～25℃，相对湿度50%～60%。另外，吸烟是诱发动脉危象的重要因素，而且主、被动吸烟具有同样的危害后果，因此，术后环境中需绝对禁烟。
1.3.2.2早期(术后48h以内）观察每小时观察皮肤的温度、色泽、肿胀程度、毛细血管回流四大指标，并与正常组织比较。
1.3.2.3有效镇痛疼痛是一种恶性刺激，我们采用术后给予患者使用一次性镇痛输注泵进行止痛，预注量3～5ml，可持续止痛48h。
1.3.2.4术后绝对卧床7d抬高患肢高于心脏10cm，并使患肢外展20°～30°制动；卧床期间，要鼓励患者在床上变换体位，但要注意指导患者平卧位和健侧卧位交替，以防患肢受压影响血运；同时注意加强饮食护理，指导患者多食富含纤维素食物，必IT时可给一些缓泻药，保证排便通畅。
1.3.2.S心理护理对于断指再植患者，应开展积极的心理疏导，帮助患者建立积极情绪，并注意分析、识别患者提出的各种要求，给患者以最大限度的心理满足。
1.4统计学方法运用随机对照的方法比较两组病例术后血管危象发生率、总成活率及再植优良率。所有数据用SPSS10.0统计软件作统计学分析。率的比较采用f检验，以P＜0.05为差异有显着意义。
2结果
本组病例平均住院13.8周。依据范启申再植术后功能评定标准对观察组病例（598指)进行评定，1级269指，II级173指，IE级95指，IV级61指。随访一年，再植成活的指体无明显短缩畸形，均恢复良好的感觉功能及运动功能。
2.1两组患者断指再植术后总成活率比较
3讨论
3.1重视一般护理与手术成功的关系对于断指再植患者，病室温度的保持尤其重要，特别是要注意暖气障碍、烤灯因停电而中断照射、空调不能使用等意外情况对吻合血管稳定性的影响。尤其在夜间，如果患者自行移开局部电暖气，或是让家属打开门窗，均可能导致动脉危象的发生。为此，我们自行设计、制作了病室温度预警装置，以便随时检测室内温度，使之保持恒定。
3.2血管危象的预防与治疗的关键是及早发现及早发现此期的血管危象并得到及时有效的处理，是提高再植成功率的重要手段。动脉供血障碍的典型表现是：皮肤苍白、张力低、温度下降、毛细血管返流消失。一旦出现上述体征，应立即加强保温措施，提高指端温度。同时，做好手术探查的准备。静脉回流受阻的表现主要是：皮肤深紫、张力高、水肿、毛细血管充盈。静脉危象发生时，首先需去除指端受压因素，如干结的血痂、过紧的纱布等。同时，做指端向心方向按摩。必要时加大指端侧方放血速度至3～5滴/min。
2007年以来，我们在临床上试行应用血氧饱和度仪对再植指进行经皮血氧饱和度监测，可以及时发现组织缺氧，并分析、判断血管危象的类型。
对于再植指的保温，我们采用特制的干电池恒温器保温法，以消除楼道、电梯等回病房途中的低温影响。而对于患肢局部温度的监测，我们则应用数字化皮温仪进行监测，使之恒定在36～37℃。需要强调的是，监测患肢温度的实质在于再植指与健侧皮肤的“皮温差”。只要患侧与健侧的皮温相差2.0～2.5℃以上，即可以发生血管危象，因此，监测皮温时，要特别注意两侧比对。
3.3有效的术后镇痛是防止术后血管痉挛，确保再植成活的重要因素w术后应用P℃IA(静脉自控镇痛泵)可以达到较好的临床效果，因P℃IA所选用的芬太尼能激发内啡肽释放，具有镇痛作用强、起效快的特点，同时还可抑制交感神经的兴奋，减少去甲肾上腺素的释放，因而有利于改善再植指的血运。
3.4重视心理护理对于断指再植患者实施心理护理，首先要做好家属、陪护的宣教工作，使之用积极的精神状态感染患者。但要注意，再植术后初期应尽量减少家属探视，缩短探视时间。对于心理负担较多的患者可采用音乐疗法，悦耳的音乐不仅可以刺激大脑，还对人体的循环、消化、内分泌和运动系统起到有益的作用。
3.5配合医生为患者制定切实可行的锻炼计划一般术后3周可对再植指的指关节进行伸屈锻炼，以防止关节的僵直和肌腱粘连，待再植指指骨连接、克氏针拔除后可加大活动量，指导患者用再植指做捏、握、抓的动作，以锻炼再植指的协调性和触觉的灵敏度。
3.6患者出院前要做好出院指导告知患者要不断对再植指进行按摩，从远端到近端每日2?4次，以促进神经恢复；指导患者多食高钙食物，常晒太阳，以利钙质的吸收和骨质生长；出院后要坚持按医嘱口服神经营养药，并定期复査。
综上所述，断指再植术后环境条件的科学设置是保证再植指顺利成活的重要一环，应引起显外护理人员的足够重视，并认真学习掌握，尽快形成一套规范化、程式化的断指再植术后环境管理模式，为断指再植技术的不断发展提供后期保证。
作者：石荣光，李冬梅，王琳，张静玉，宋春兰(河北省唐山市第二医院，河北唐山063000)
