第1篇：颈椎术后正确的护理措施策略分析
颈椎前路术后硬膜外血肿（SpinalEpiduralHe-matoma，SEH)为临床少见的颈椎术后并发症，多以神经功能的恶化为主要临床表现，若不及时正确治疗将会产生严重的神经功能损伤，严重者危及生命。过往文献以自发性硬膜外血肿报道为多，对脊柱手术后出现的硬膜外血肿报道较少。本组12例颈椎前路术后硬膜外血肿患者，经仔细术前评估、严密观察病情变化、及时发现并诊断血肿、正确护理及指导康复训练等治疗措施取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1—般资料
我院骨科于2001年1月一2013年6月行颈椎前路手术1682例，术后硬膜外血肿发生12例（0.71%)。其中男8例，女4例；年龄38?69岁，平均52.5岁。术前诊断：脊髓型颈椎病6例，颈椎后纵韧带骨化症(OssificationofthePosteriorLongitudinalLigament，0PLL)3例，椎体转移瘤2例，颈椎间盘突出1例。5例有高血压病史；术前实验室检查：肝功能异常1例，血小板减少2例，凝血酶原时间延长2例；该10例均于术前行内科会诊治疗，相关指标正常后再行手术治疗。本组病例均行颈椎前路椎体次全切除术，术中出血量为100?1200mL，平均430mL，术中常规以骨蜡、止血纱布及明胶海绵止血，术毕取出多余止血材料，术后均放置负压引流管。
1.2临床表现
本组患者无术后即刻神经损害加重病例。所有患者均于术后2?10h出现不同程度神经功能损害加重症状，其特点为：渐进性四肢瘫痪，或单侧肢体感觉运动障碍，少数伴呼吸功能障碍。
1.3治疗方法
所有患者均行MRI检查判断为硬膜外血肿。记录术后开始出现神经症状加重至诊断明确时的时长(确诊时段），及至手术的时长（手术时段）。血肿确诊时患者ASIA分级：B级4例，C级5例，D级3例。12例均行原入路伤口探查、血肿清除、脊髓减压，确认无活动性出血后再次关闭伤口，重新放置引流管。术中甲基强的松龙30mg/kg冲击治疗1次，术后以5.4mg/(kg·h)维持23h.
2结果
所有患者急诊手术进行顺利，无明显并发症。病例随访6?24个月，平均12个月，术前术后分别用A-SIA分级评价所有患者的颈脊髓功能。末次随访时ASIA分级：C级2例、D级5例、E级5例，较术前及血肿确诊时明显好转。
3讨论
3.1重视术前全身情况评估
既往文献提示：肝功能异常、血小板计数减少、凝血酶原时间延长、高血压、糖尿病、多节段颈椎病变患者术后血肿发生概率高，是颈椎术后血肿的危险因素。临床观察发现：凝血功能障碍、患高血压和呼吸系统疾病的患者在全麻颈椎术中，若采用了降低病人血压（低于日常血压）的措施，术后由于血压恢复或痰多而引起剧烈咳嗽，容易引起手术切口内小血管破裂或凝血块脱落，进而出血形成血肿，压迫脊髓而导致神经功能恶化。故我们将颈椎手术病人的术前评估和术前训练作为常规，对于有上述高危因素的患者予以重点关注并制定术后护理计划。对于术中出现特殊情况的患者，更加严密观察生命体征和神经功能，及时发现有无神经功能恶化的早期表现，尽早干预。本组5例高血压病、1例肝功能异常、2例血小板减少和2例凝血酶原时间延长的患者均于术前行内科会诊治疗，待相关指标正常后再予手术，并加强健康教育和护理，每曰监测血压、血糖，定期复查肝功能及凝血酶原时间。
术后24～48h常规观察心电、呼吸和血氧饱和度，常规床旁备气管切开包；每小时测量血压；每2h观察呼吸功能和切口引流量，按ASIA分级评价神经功能；每6～8h行末梢血糖监测。在内科会诊治疗下，将血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在8.33mmol/L左右；多痰患者配合雾化吸入、化痰治疗。
3.2严密观察术后病情变化
尽管颈椎前路手术后血肿的发生率低，但如不及时诊断和处理，产生的后果非常严重。硬膜外血肿发生神经功能恶化症状多开始于1?23h内，甚至更早，个别病例在术后数天出现症状。主要临床表现是颈部皮肤肿胀、切口渗血、四肢肌力下降和感觉障碍、腱反射活跃等。因此，严密观察病情变化，有助于及时发现术后血肿。本组12例患者的病情变化均是由值班护士在巡视过程中最先发现，并及时报告医生。本组高血压病患者中有2例术后至病房即刻发现其下肢肌力较术前稍有降低，通知医生未引起重视。继续观察1h后，发现下肢肌力进一步下降，合并上肢肌力降低及全身麻木胀痛不适，再次通知医生，行MRI检查诊断为术后血肿，经急诊手术确诊为硬膜外血肿并治疗。本组病例的诊疗过程表明对症状、体征的细心观察，对心电监护、引流量的认真监测，有助于正确判断患者的术后状态，为早期及时有效地处理术后血肿、挽救患者的生命和促进神经功能的恢复提供保障。
术前神经功能的缺失、术中脊髓损伤、脊髓缺血再灌注损伤、脊髓粘连、水肿和减压不彻底等多种原因，均可表现为术后神经功能障碍，所以术后严密观察脊髓神经功能变化，对比术前和前一次神经功能情况尤为重要。笔者认为：颈椎前路术后患者护理过程中，应注意倾听患者主诉、观察引流液量及引流液性质，必要时打开敷料检查颈部张力，观察切口渗血；常规备床旁气管切开包；注意鉴别呼吸困难与各种原因引起的呼吸不适，如气管插管引起的喉头水肿和呼吸道分泌物堵塞等；高血压病患者如术中采用了低血压状态麻醉，则术后可能因血压的恢复引起切口出血，形成血肿。该类患者不仅要维持术后血压的相对稳定，且当出现神经功能恶化、呼吸功能障碍、引流液量大于100mL/h、咳嗽咳痰明显，需警惕因血压波动引起血肿的可能性。
3.3严格按医嘱规范用药
颈椎术后血肿需行急诊血肿探查清除术，若明确是术中脊髓损伤、脊髓缺血再灌注损伤或是脊髓水肿等情况，则应采取保守治疗。临床观察中，一旦发现术后神经功能恶化，都应该尽早遵医嘱使用甲基强的松龙冲击治疗，首次用30mg/kg冲击，冲击过程中使用输液泵控制滴速，再以5.4mg/(kg·h)匀速维持23h，以期获得最佳疗效。本组12例患者均接受冲击疗法，无1例发生甲基强的松龙冲击治疗并发症。甲基强的松龙为糖皮质激素，大剂量使用可导致机体代谢紊乱，表现为心动过速、高血压、高血糖、应激性溃疡、电解质紊乱、严重感染等，甚至死亡。因此，严格按照医嘱和用药说明书指导给药，根据患者体重正确计算甲基强的松龙剂量；冲击前给予奥美拉唑静脉推注，防止消化道出血；监测血压、血糖，并做好降压、降糖治疗护理。
3.4强调围手术期全程心理护理
住院等待手术的颈椎病患者，大多经历过长期病痛折磨，对待手术的疗效常常抱有较高的期望，对手术的并发症和病情发生反复往往不能正确面对，尤其是目前我国的颈椎病医学常识普及不够，媒体和医疗信息不对称。因此，在围手术期对患者进行全程心理护理，正确引导患者积极配合手术和康复治疗，是提高手术疗效的重要保障。笔者认为术前应告知患者：颈椎病是由颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变，产生骨质增生和韧带肥厚，压迫神经和血管等邻近组织，而引起相应的症状和体征的一种疾病。手术目的是为了解除这一疾病过程中脊髓神经的压迫，为受压迫而未坏死的脊髓神经功能的恢复创造条件；对于术前因压迫已经坏死的脊髓，手术本身并不能直接修复脊髓、恢复功能，以后的恢复程度取决于术前脊髓神经的坏死程度；并告知手术本身亦是一种创伤，可能引起脊髓水肿或脊髓减压后的再灌注损伤。配合医生把手术目的和相关事项交代清楚，使患者对颈椎手术的必要性、客观疗效和并发症有正确的认识，对术后可能出现的临床症状加重和长期的康复训练有心理准备，以提高对手术的信心，而积极配合手术治疗。同时，对于出现了神经功能恶化的患者，要严格按照医疗规范积极观察和治疗，加强与患者及其家属的沟通交流，悉心安慰、鼓励和引导患者，使其对于病情变化能够充分理解并配合进一步治疗。
3.5坚持正确的护理康复训练
临床研究表明，严格正确地护理康复训练能够充分促进颈椎手术患者的神经功能恢复，对颈椎术后血肿再手术的患者更是如此。笔者的经验是：坚持循序渐进、护理与锻炼相结合、主动与被动结合的原则。护理和康复工作应该从麻醉清醒后开始，术后早期康复目标是为防止深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、废用性肌肉萎缩等手术并发症。强调卧床期间，在采取轴位翻身保护颈椎内固定稳定性的前提下，进行康复锻炼，如四肢按摩、翻身、叩背、深呼吸、咳嗽训练和肌肉等张等长收缩训练等。术后3～5d在颈托的保护下可以起床并针对术前丧失肢体功能的关节进行被动康复训练，鼓励患者对尚有部分功能的关节采用主动康复锻炼方式，具体的训练方法，包括使用握力器、单手扣纽扣和使用筷子等。在康复过程中帮助患者树立疾病康复和生活能力恢复的信心，并定期随访、检验康复训练效果，以进一步指导康复训练。
作者：郝庆英，付婵娟，张晓华，谭明生
第2篇：颈椎术后护理在临床应用中的效果
随着工业、交通的发展和人口老龄化问题，颈部创伤和颈椎疾患的发病率呈逐年上升趋势，据报道我国每年每百万人口中有6.7人颈椎损伤，瘫痪率高达50%。目前我国颈椎病患者已达五千万人，每年新增颈椎病患者大约一百万人。其中相当部分的患者要通过手术进行结构或功能重建，颈椎前路、颈椎后路手术成为临床治疗颈椎疾患的基本术式，但术后的专科护理建设却明显滞后，特别是颈椎术后护理缺乏合适的护理器具，不但费时费力，而且增加了患者风险。为此本课题组成员根据“颈椎术后”颈部保持稳定舒适位的护理原则['针对颈椎术后患者大多以卧位为主的特点，设计开发出一种智能充气护理枕，该护理枕在临床应用效果满意，现报道如下。
1制作方法
分二层制作。第一层是头颈枕，选择厚8cm、长30cm、宽20cm的特制热压缩海绵，在15cm处分为左、右两部分，左侧为颈部、右侧为头部。颈部枕根据人体卧位时颈椎的生理弧度，制成肩颈部、颈头部高度不同的“^”形，以保证患者的舒适及维持颈椎正常的生理弧度，左侧起点即肩颈交界部位2cm，弧度最高点达8cm，右侧即颈与头交界部位5cm；头部枕高度5cm。第二层是充气枕，用塑料制成，有一开口连接充气按键，充气原理与电子血压计充气的原理相仿，具有“增加气体”按键、“释放气体”按键。
2临床应用
2.1临床资料选择2013年8月至12月在佛山市中医院住院治疗行颈椎手术的患者60例，所有患者均符合以下条件：①无明显焦虑、抑郁等心理疾病；②语言表达流利；③年龄彡18岁而矣60岁者；④肢体肌力及感觉正常；⑤对临床试验方案知情同意。以随机数字表法按1：1将患者分成对照组和试验组两组，每组各30例。查阅患者资料，调查患者的性别、年龄、体型、手术方式等一般资料，经比较分析组间差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。
2.2应用方法
2.2.1干预方法①对照组：采取现用方法，即头部枕棉圈，颈部两侧放沙袋。②试验组：手术当天患者被接入手术室后，管床护士就将气枕准备好，放在床头颈部相应的位置上。患者回病房后，从手术车上将患者搬至病人床上时即开始使用智能充气枕，患者平卧时高度以被头颈部压缩后比使用者的拳高略低一点为宜。患者侧卧位时，充气枕的高度同肩宽，相当于平卧位的2倍。颈椎术后24h内，护士经常查看患者在仰卧位时和侧卧位时气枕的高度，并询问患者的感觉，根据患者的舒适度调节气枕的高度，反复观察，反复调整，直至患者舒适。
2.2.2观察指标观察翻身耐受满意度、舒适度、压疮发生率、伤口愈合情况，并定期复查X片以了解疗效。①翻身耐受满意度：询问患者是否能够耐受翻身、是否影响休息，计算翻身耐受满意度：满意度（％)=翻身耐受满意例数/n。②舒适度：询问患者是否存在肢体麻痛、颈部不适，观察患者是否存在烦躁、不安等不良反应，采用视觉模拟评估法的方式来评估患者的舒适度，基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”和“10”，0分表示非常不舒适，10分表示非常舒适，满分为10分，本课题组每组各30人，即总分为300分。计算舒适度：舒适度（％)=每组患者所得的总分/300x100%，比较两组得分，分数高的更为舒适。③压疮发生率：观察枕部、耳廓有无压疮发生，压疮判断的标准采用2007年NPUAP更新的压疮定义和分期标准[3]进行压疮诊断及分期并记录。压疮分为6期：I期淤血红润期、Ⅱ期炎性浸润期、Ⅲ期浅度溃疡期、IV期坏死溃疡期、V期可疑深度组织损伤和VI期难以分期的压疮。计算压疮发生率：压疮发生率=发生压疮例数/n。④切口愈合情况：按照曹伟新等[4]编写的本科护理学《外科护理学》第4版的标准切口的愈合分为三级：甲级愈合指愈合良好，无不良反应；乙级愈合指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合指切口已化脓。分别观察并记录伤口愈合情况。
2.2.3数据处理应用SPSS10.0软件处理数据，计量组间差异显着性用t检验，计数资料用x2检验。
3讨论
3.1智能充气护理枕的特色和创新性颈肩垫种类多，疗效也比较确切，但目前尚无可以智能充气的。本护理枕由头部、颈部两部分组成，通过电子控制仪分别可实现自控无级充气调节高度（电子控制仪的原理与电子血压计充气的原理相仿，分别具有“增加气体”按键、“释放气体”按键）。
3.2智能充气护理枕的科学性脊柱位于人体躯干部正中，是人体的中轴支柱，它由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎共同组成。脊柱有4个生理弯曲，颈前曲是其中之一。颈椎生理曲度的存在能增加颈椎的弹性，减轻和缓冲重力的震荡，防止对大脑的损伤。颈椎术后保证颈椎生理曲度的存在是十分必要的。本护理枕颈部呈“^”形，符合人体卧位时颈椎的生理弧度。合理的枕头设计应该是侧卧位和仰卧位高度不同，从而使颈椎在侧卧位和仰卧位下均保持良好的姿势，从而减少颈椎及其周围肌肉的慢性劳损。贺石生等?研究认为男性侧卧位枕高为（5.7±1.4)cm、仰卧位枕高为（3.3±0.7)cm，女性侧卧位枕高为（4.7±0.6)cm、仰卧位枕高为（3.0±0.4)cm。人体解剖中，头颈的宽度平均为10~14cm[6]，本智能充气护理枕，头颈部的宽度为15cm，未受压时基本高度5cm、颈部弧度最高点达8cm，受压后高度3~4cm、弧度最高点是5~6cm，不会造成颈部过伸位。本研究数据与贺石生实验数据吻合，说明智能充气护理枕的设计是能够推敲的。
3.3智能充气护理枕的应用效果目前临床上用的垫枕种类、规格、材料繁多，没有统一标准。多采用软枕、厚毛巾被，但垫枕的高度和形状难以控制，垫枕容易滑移，这些缺陷影响了治疗效果。颈托是术后维持生理曲度的主要支具，但术后病人大多以卧位为主。有的颈托材料和质地较硬，可使病人感到不适应，甚至造成压疮。颈椎术后患者压疮的发生大部分是由于局部长期受压引起。本护理枕采用特制热压缩海绵制成，具有不易变形、保持睡眠时始终处于零压力状态的特点，有利于减少压疮的发生；在垫枕上还可加用一棉纱枕巾，可随时洗涤更换，保持头颈部卫生；可以根据体位变化、舒适度随时调节垫枕的高度，有利于保持颈椎稳定和患者的舒适度。从表2~4可知，使用智能充气护理枕的患者压疮发生率低于对照组，舒适度、满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。高，只有调整好自己的情绪，保持合理膳食、戒烟禁酒等良好的生活方式才能使血压得到较好的控制，避免心脑血管等严重并发症的发生。综上所述，颈椎术后智能充气护理枕能够预防压疮，增加患者舒适度，提高耐受翻身满意度，值得推广应用。
作者：杜雪莲，吴惠冰，黄铭杰(广东省佛山市中医院，广东佛山528000)
