第1篇：肺结核护理中完全管理模式的实施
据全国结核病防治规划（2011-2015年）介绍，近年来，我国每年报告肺结核发病人数约100万，耐多药肺结核每年新发患者人数约12万，全国以市（地）为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到50%。湖北省宜昌市结核病疫情居湖北省前3位，初始及获得性耐药率均高于全国平均水平，特别是接受全球耐多药结核病控制项目方案治疗失败的肺结核患者中，耐多药率高达63.8%，远高于2009年卫生部公布的2007～2008年我国结核病耐药基线调查结果，即我国肺结核患者中耐多药率8.32%。目前我国耐多药结核病的治疗采用的是住院治疗和社区关怀相结合的患者管理模式，即患者诊断为耐多药肺结核后先到定点医院接受治疗（约2个月）出院后再转诊到社区医疗卫生机构接受门诊督导化疗。患者大部分治疗时间是在出院后，在家庭及社区医护人员督导下完成疗程。
由于社区医护人员缺乏耐多药结核病规范化治疗管理知识，常出现督导不到位及督导不力的情况，加上耐多药结核病具有病程长、治疗费用高、药物不良反应多、传染性强、治疗效果差等特点，患者出院后常因为种种原因中断治疗而不能完成疗程，造成耐多药结核病患者病情蔓延。耐药和耐多药结核病的增多，不仅不利于结核病疫情控制，而且病死率高，对健康人群威胁极大，很有可能导致结核病再次成为“不治之症”。为提高耐多药肺结核患者治疗依从性，提高耐多药肺结核治愈率，我院对耐多药肺结核患者实施完全管理模式，效果较好，介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年1～12月在我院治疗的耐多药肺结核患者为研究对象，纳入标准：对包括异烟肼、利福平在内的多种抗结核药物长期化疗无效，痰结核菌涂片（+)的肺结核病例，且痰结核菌培养证实对异烟肼和利福平均耐药，无严重肝、肾病变及精神病、癫痫病史，患者对所有用药、检测项目及护理管理均知情同意。入选患者80例，男47例、女33例，年龄18?66(6.00±15.16)岁。肺结核病史15?36(23.00±1.80)个月；文化程度：本科5例，大专22例，高中及中专29例，初中13例，小学9例，文盲2例。将80例耐多药肺结核患者采用随机、平行对照的方法分为观察组和对照组各40例，因各种原因退出3例（观察组1例、对照组2例，2例因转氨酶升高，1例因营养障碍不愿继续治疗而终止），可评价疗效77例（观察组39例和对照组38例）。两组年龄、性别、文化程度、病情、病程及治疗方案比较，差异无统计学意义（均P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1管理模式
两组入院后均进行规范化抗结核治疗，抗结核药物治疗均根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南》2009年版耐药结核推荐方案。总原则根据药敏试验结果至少选择4种有效或几乎确定有效药物组成化疗方案，总疗程24个月。对照组住院期间的治疗由结核病定点医院的责任医生负责完成，责任护士按常规进行护理，患者出院后将患者及其相关资料交到所在社区，其治疗管理由社区医疗服务中心完成(不完全管理模式），“抗结核治疗记录单”由家庭督导员填写。观察组按完全管理模式进行，即患者在住院及出院后门诊治疗期间，其治疗由患者住院期间的责任医生根据患者的病情，进行全程的、个性化的治疗，直至患者完成全部疗程；其护理由完全管理模式护理实施小组（由护理责任组组长及6名护士组成）对患者施以完全管理，具体护理措施如下。
1.2.1.1收集患者资料，建立患者个人档案患者入院后由管床医生填写“中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者病案”，责任护士为患者建立个人档案并填写“抗结核治疗记录单”，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、化疗方案、服药日期、服药时间、药品名称、药物用量、给药途径及患者电话等。对患者进行入院评估，详细记录患者既往和现在所用的各种抗结核治疗的化学治疗药物名称、每种药物的累计用药量，了解患者治疗过程及服药后出现的不良反应；记录患者入院后的体质量、视力、色觉、听力、各项实验室检测指标及影像检查结果。
1.2.1.2加强用药监督与指导责任护士对患者及家属讲解结核病用药的基本知识，帮助患者认识“早期、规律、全程、联用、适量”服药的重要性、必要性，告知患者及家属需掌握服用的每种抗结核药物的名称、剂量、时间、用法，并教会患者如何处理药物不良反应。发放口服药卡（为17cmX10cm硬质卡片，正面的内容有患者的姓名、床号，患者正在服用的各种药物名称，服药时间，每次服药的剂量，并在备注栏内填写空腹、饭后、睡前及停服日期等；背面印有常用抗结核药的药名、适应证、禁忌证及药物不良反应等，以及管床医生、责任护士的电话），每次服药时责任护士根据服药卡指导患者服药，并且及时记录患者的服药时间。同时，责任护士要加强监督，防止患者擅自停药、错服、漏服及自行增减药量。责任护士每日巡查、核实患者服药情况。
1.2.1.3定期监测，建立疗效评估体系抗结核治疗的第1个月每周检查1次肝、肾功能及血、尿常规，如无异常，以后每个月监测1次；每周测量1次体质量，每月做1次痰涂片检查，2个月做1次痰培养，2?3个月复查1次胸部X线摄片。并对患者的各种检测结果进行治疗效果评估，以便根据患者病情及时调整治疗方案。
1.2.1.4加强健康教育责任护士对患者及家属(家庭督导员）进行_对_的健康教育，患者入院后责任护士对患者进行健康知识评估，根据患者的个体差异制订针对性的健康教育计划，内容包括结核病相关知识（结核病的危害、肺结核的传染源、传播途径、常见症状、诊断依据、检查方法、留痰方法）、抗结核病药物知识(常用抗结核药物名称及不良反应、抗结核药物治疗原则、治疗周期、治疗期间注意事项、不规则服药的危害）、结核病患者服药手机短信管理平台应用、预防措施和消毒隔离（口罩的正确佩戴、痰液的处理、消毒措施）等，使患者认识到耐药结核病的危害，规范治疗的重要性，不规则服药的严重后果，服药后可能出现不良反应及处理方法，以良好的心态正确对待及处理服药后出现的不良反应，从而能建立良好的依从性或遵医行为。耐多药肺结核患者一般住院治疗2?3个月就转入门诊治疗，患者大部分治疗在门诊完成，因此需同时加强对患者家庭督导员的健康教育和指导，使患者家属掌握结核病相关知识，充分发挥支持、鼓励、指导、督促的作用，从而间接提高患者的自我管理能力，养成按时服药的习惯。
1.2.1.5出院后的护理管理患者出院前由责任护士对患者及家属做详细的出院指导，反复交代出院后继续治疗的重要性，详细交代出院后的用药、饮食、运动、疾病监测、复诊、科室电话及责任护士联系方式等，将患者及其相关治疗、护理资料，如“中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者病案”、“抗结核治疗记录单”送到耐多药肺结核专科门诊进行登记。该门诊设有耐多药肺结核健康教育室，由完全管理小组的护士坐诊，责任护士每天定时发送手机短信提醒患者按时服药，患者服药后回复短信；每周电话回访1次，了解患者服药情况；每半个月进行1次家访；每月通知患者到专科门诊复查取药，患者每次来门诊复查及取药时，护士详细了解患者身体健康状况、生活中的困难，检查核对患者的剩余药量，记录患者的取药量、粘贴整理患者各种检查报告，开展针对性的心理护理与健康教育，确实解决患者的心理问题，使患者以健康轻松的心态面对治疗。护理人员在实施干预的过程中，细心、耐心、真心对待患者，主动接近患者，为其解决实际生活问题，直到患者全部疗程结束。
1.2.2评价方法于疗程结束时统计两组患者痰细菌学阴转率（涂片及培养均阴性）、胸部X线摄片检查病灶的显效率（肺部病灶减少大于原病损总面积的50%)、有效率（肺部病灶减少大于原病损总面积的10%、小于总面积的50%)及无效率（肺部病灶减少小于原病损总面积的10%，或无改变）。于患者每个月门诊复查取药时根据“抗结核治疗记录单”上患者的服药记录、出院患者服药后短信回复的及时性及检查核实患者每次取药时的剩余药量，连续记录24个月，统计患者全程严格遵守医嘱无擅自更改药量（＜30次）、全程无漏服（＜30次）的患者例数，若患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上为规律服药。统计其服药依从性。
1.2.3统计学方法对数据进行i检验、X2检验及秩和检验，检验水准a=0.05。
2结果
2.1两组痰细菌学阴转率比较观察组痰细菌学阴
转率为71.79%(28/39)，对照组为47.37%(18/38)，两组比较，差异有统计学意义（X2=4.775，P＜0.05)。
2.2两组胸部X线摄片检查病灶吸收程度比较。
3讨论
有研究指出，有效的患者管理及护理是保证耐药结核病患者治疗安全和成功的必要条件。抗结核药物的合理有效使用是治疗结核病的保证，不规则用药为耐药产生的原因之_。为保证患者在治疗过程中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的患者采取有效的管理措施。观察记录患者服药后出现的不良反应，及时发现和处理药物的不良反应，可提高患者服药的依从性。我院对耐多药肺结核患者实行完全管理模式，将责任制整体护理应用于耐多药肺结核患者住院和门诊治疗过程中，实施全程管理模式，改变了目前“重住院、轻门诊”的结核病管理模式，即从患者的预约住院、住院后责任护士对患者的入院评估、长期护理服务病案的建立、责任护士一对一的心理护理及健康教育、督导患者长期服药的服药卡发放、患者家庭护理督导员的培训和患者出院后在门诊治疗的无缝对接式延续护理等，都由结核病定点医院的医生、护士完成，加强了医患间的交流与沟通，密切了医患关系，与患者建立起了感情平台，患者非常信任自己的责任护士，愿意向责任护士诉说自己在治疗过程中遇到的各种问题，责任护士也愿意帮患者解决问题，从而使耐多药结核病的管理更加人性化、规范化，获得了患者的配合及支持。本研究结果显示，观察组痰细菌学阴转率、胸部X线摄片检查病灶吸收效果及服药依从性显着高于对照组（P＜0.05，P＜0.01)，说明患者在这种完全管理模式下，得到更好的医治环境，能最大限度地防范药物不良反应发生，提高患者的依从性及其疾病的治愈率，从而降低耐药结核菌传播。
完全管理模式加强了医护配合，为患者出院后的持续照顾创造了条件，为住院患者出院后转入门诊治疗作好了充分准备。具有实用性、可操作性、责任性等特点。特别是规范了耐多药结核病患者出院后在门诊治疗的系统管理，弥补了以往患者在门诊治疗管理不到位的不足，对提高耐多药肺结核患者化疗成功率起到了积极作用。
作者：罗世珍
第2篇：肺结核患者中护理干预的积极影响
肺结核是一种以呼吸道传染为主要传播途径的慢性传染性疾病，长期以来严重危害着人类的健康。近年来，随着人口流动性增大，易感人群增多，部分国家和地区肺结核疫情有所上升，现已成为严重的社会公共卫生问题。肺结核主要的治疗方法为化疗，但由于受到治疗时间长，使用药物后患者不良反应大等因素的影响，多数患者往往不能遵从医瞩，依从性较差，未能坚持全程及规律用药，最终造成治疗失败。张家口市肺科医院（以下简称“我院”）内科对48例肺结核患者进行相应护理干预以改善患者服药依从性，取得了良好效果。现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年7月~2011年10月我院内科收治的肺结核患者96例为研究对象，所有患者均符合中华医学会结核病分会制订的肺结核诊断标准'其中，男57例，女39例；年龄18~62岁，平均（37.2±6.5)岁；浸润性肺结核45例，血行播散性肺结核16例，慢性纤维空洞型肺结核14例，结核性胸膜炎21例。将所有患者按照入院顺序随机将其分为观察组和对照组，每组各48例，所有患者均排除心，脑，肾等脏器的慢性病。两组患者性别，年龄和病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组
该研究组所有患者均采用常规护理，即保持室内空气新鲜，阳光充足，随时观察病情变化及药物不良反应，介绍饮食与休息及注意事项，提醒患者按期复查。
1.2.2观察组
观察组进行常规护理的同时，采用专人进行全程健康教育的护理干预以改善治疗依从性。其中包括：
1.2.2.1全程心理干预自行设计问卷调查表，对患者实行一对一各阶段有针对性的心理疏导。应用观察、会谈、调查问卷等方法对患者心理进行评估和分类，包括：恐惧及焦虑心理、自卑心理、悲观绝望心理、求助心理和发泄心理。准确了解患者在疾病过程中的不良心态，以有效解决患者的心理问题。
1.2.2.2相关知识教育①药物治疗教育：抗结核治疗强调早期、规律、全程、联合和适量用药，告知患者规律治疗的重要性，指导患者按时、按剂量进行服药，避免因不规律服药导致的治疗效果降低或产生耐药菌群。同时由于大多数抗结核药物均具有较大的副作用，在治疗过程中注意对药物副作用的观察，如出现相关并发症，应及时报告医师进行相应处理。②生活常识教育：指导患者使用高热量、高蛋白、富含高维生素及易消化饮食，少量多餐，避免生、冷、硬、刺激性食物。适量摄入水果蔬菜，低热盗汗患者鼓励多饮水，体质消耗较重患者给予必要的静脉营养支持。禁止吸烟，避免过累及大量运动，进行适量的运动，增强体质，提高免疫力。
1.2.2.3健康教育干预采取一对一的方式与患者及家属进行交流与沟通，开展有针对性的健康教育指导，同时将健康教育的内容整理为宣传手册供患者及家属阅读，同时根据个人教育文化程度，理解力或个别需要，进行强化指导教育。肺结核患者抗结核治疗疗程长，需定时复查监测肝、肾功能及胸片等，部分患者不能坚持。因此，必须向患者强调化学治疗的重要性及药物的副作用，服药过程中需要注意的事项，督促患者规律全程用药气并指导他们加强疾病有关知识的学习，提高自我保健能力，保持良好的心态，改善不良生活习惯，树立自信心和耐心，积极配合治疗。
1.2.2.4服药依从性行为调查采用自行设计的调查问卷对患者的服药依从性行为进行调查，观察组和对照组患者统_发放。在操作之前，由专门的护士向患者及家属说明调查的目的和意义，取得患者及家属知情同意，患者可独立完成者由其独立完成；无法填写者，由家属或护士协助患者共同完成。问卷内容包括以下几项：①患者一般情况；②服药情况；③不规范服药的相关因素；④服药态度；⑤心理状况；⑥社会支持状况；⑦患者的病情及治疗情况等服药行为7个项目。
1.2.3调查时间
分别对其两组患者在入院后第2天（未实施护理干预）和出院后3个月服药依从性进行调查，比较患者服药依从性。对服药依从性差的患者进行进_步原因调查。
1.2.4建立良好的护患关系
良好的护患关系是医疗护理活动顺利开展的基础，是提高患者遵医行为的重要因素。在日常临床工作中，医护人员应提高自身业务素质，强化服务理念，注重与患者之间的沟通，给患者以信任感和提高患者满意率，以进一步提高患者的院外遵医行为。
1.2.5家庭支持干预
家庭支持大致分为物质支持和精神支持两大类，护士要充分调动患者及其家属的积极性，使他们消除恐惧和疑虑，正视疾病。家属给予患者以经济和心理上的支持，让患者感受到家庭的温暖，树立战胜疾病的信心。同时家属应监督患者的日常用药情况，协助患者有效地完成整个治疗过程。
1.3判断标准
本次调查采用自行设计的肺结核依从性问卷进行调查，由2名以上专家审定，内容包括按医瞩用药、戒烟戒酒、心理状况良好、饮食和营养、生活作息规律、避免劳累和熬夜、定期复查等遵医行为6个项目，完全依从指能执行5项以上者；不依从指不能完成任何一项内容；部分依从介于以上两者之间。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0对所得数据进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差(X±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理前后依从性比较
护理前，两组患者完全、部分及不依从所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，经过护理干预后，观察组完全、部分依从所占比例明显高于对照组，不依从所占比例低于对照组，差异有统计学意义。(P＜0.05)。
2.2不同年龄段用药不依从性原因调查
用药不依从主要原因为患者对疾病相关知识缺乏正确认识，其次是患者缺乏用药监督和药物不良反应不能耐受，尤其对于年龄＜20岁患者。
2.3两组患者治愈率比较
观察组48例患者中44例患者治愈，治愈率为91.67%；对照组48例患者中35例患者治愈，治愈率为72.92%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.4两组患者肺结核复发率比较
观察组肺结核复发率为10.41%(5/48)，对照组肺结核复发率为20.83%(10/48)，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
肺结核是我国常见的慢性传染病之_，近年来其发生率呈现明显增高的趋势，肺结核患者作为慢性传染源，严重威胁着人类健康。抗结核药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，而提高药物治疗依从性是治愈结核病关键环节。治疗依从性指患者在就诊以后其自身行为与临床医瞩之间的符合程度，即遵循医瞩的行为活动。研究表明，治疗依从性相对较差的患者往往不能进行综合系统治疗，从而严重影响了治疗效果气最终不仅仅影响患者自身康复，而且由于肺结核患者痰液长期排菌，成为重要的传染源，造成肺结核疾病的传播，社会危害极大。同时，结核分枝杆菌对治疗药物不可避免地产生耐药性，而影响治疗效，导致治疗失败，最终造成医疗资源浪费，也给患者及其家庭带来较大的经济和精神损失。结核患者耐药性的产生主要是患者滥用抗结核药物和不规则治疗的结果。临床上，肺结核患者抗结核治疗受到诸多因素的影响，如患者自身因素，药物副作用因素，心理因素和社会因素等都会影响到肺结核患者药物治疗的依从性。因此医务人员应加强对肺结核患者治疗依从性的指导，针对不同患者制订出系统的、科学的、个体化的治疗计划，并进行有计划、有目的的护理干预气采用正确适当的干预方法，在治疗过程中争取患者及家属的积极配合，提高其治疗依从性。本研究结果显示，观察组患者经过行为干预后，行为依从性明显高于其对照组(P＜0.05)。从而说明治疗中对患者实施护理干预，通过实施用药督导，加强患者及家属的健康宣教，定期随访，及时准确地了解患者病情变化，当患者在治疗过程中遇到各种问题时，主动积极帮助患者解决，以上方法对提高患者的治疗依从性起着重要作用。同时对减少并发症，降低耐药和复发率，减轻痛苦，提高疾病治愈率均有积极意义。在本研究中，观察组和对照组治愈率分别为91.67%和72.92%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组和对照组复发率分别为10.41%和20.83%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。从不遵医原因的调查中可以看出，用药不依从主要是因为患者对疾病相关知识缺乏正确认识，其次是患者自我监督缺乏和无法耐受药物不良反应，尤其对于年龄＜20岁患者，需要医护人员监督服用药物的比例明显高于其他年龄患者。因此在治疗过程中，医护人员应注重与患者之间沟通，实施用药监督，健康宣教，提高患者治疗的自觉性。
综上所述，护理干预是影响肺结核患者药物治疗依从性及预后的重要因素，医护人员在日常临床工作中，对不同的患者采取针对性的干预措施，提高其对治疗的依从性，从而提高治疗效果。
作者：王永珍1，何珂2（1.河北省张家口市肺科医院内科，河北张家口075441；2.解放军第三〇九医院结核四科，北京100091）
