第1篇：护理干预在肺炎病人中的应用总结
为抢救危重病人，机械通气在治疗呼吸衰竭中己广泛应用，用以纠正各种原因造成的呼吸停止或呼吸衰竭，从而支持呼吸和循环功能，保持重要脏器的血氧供应。在临床观察中，预防呼吸机相关性肺炎发生是保证机械通气正常运行的重要条件，也是能否撤离呼吸机，使病人安全度过危险期的先决条件。现将40例气管插管或气管切开机械通气病人的护理总结如下.
1临床资料
我科2009年1月一2011年4月共为40例病人实施了机械通气治疗，其中男22例，女18例；年龄30岁～90岁；心力衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病（COPD)15例，脑外伤5例，有毒气体中毒1例，有机磷农药中毒5例，重症肺炎2例；22例行有创通气18例行无创通气；呼吸机使用时间最短4d最长14个月。经积极治疗和护理，有2例因病人自身感染严重发生机械通气相关性肺炎，其余均得到满意的疗效。
2护理
2.1积极治疗原发病，进行全身支持疗法机械通气病人均伴有不同程度的营养不良，是由于激素释放增加而干扰代谢，且通过细胞因子介导，引起蛋白质代谢异常和负氮平衡，最终导致全身营养不良甚至耗竭。长期应用呼吸机病人，由于人工气道的存在，多数并发感染，使代谢加快，营养需求增加，当营养不足时，机体通过分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降。而营养过度，尤其是糖类过多摄入，会增加二氧化碳生成，导致二氧化碳分压增高，从而增加肺通气负荷和耗氧。因此，凡采用机械通气治疗的病人应给予足够的营养支持，必要时可实行肠外营养或胃管鼻饲以纠正负氮平衡，维持或纠正电解质、酸碱平衡。
2.2对环境的要求房间要每日通风1次或2次，每次不少于30min空气灭菌净化机8hi消毒1次病房，每次不少于30min。气温寒冷不能开窗时，可每隔4h～6h进行空气净化消毒1次.用含氯消毒液拖地和擦拭消毒病床，每班1次，室温保持在18℃～22℃，湿度为60%～70%。工作人员进入病房要戴口罩、帽子，换消毒好的鞋，进行操作要洗手、戴手套，特殊感染病人要严格进行床边隔离。生活垃圾及医用垃圾严格分开放置，定期对病房的床头柜、病床、门把手、呼吸机管路以及医护人员的手进行细菌检测。
2.3做好呼吸机管道和气管切开护理呼吸机管道常规4d更换1次，有污染则随时更换。机械通气管道的污染与下呼吸道感染有显着的相关性，需对呼吸机管路及湿化罐用消毒液擦拭每天2次或3次，另备用全套管路，3d～7d更换U次。
2.3.1利用湿化罐加湿进行呼吸道湿化正常情况下机体吸入的气体先由上呼吸道加温、加湿，到达气管时己经接近体温并饱含了水蒸气。然而气管切开的病人失去了上述功能，利用呼吸机加热湿化罐内的蒸馏水，能使进入呼吸道内的气体温度保持在32℃～36℃的湿度在60%～70%，达到维持气管内膜纤毛运动的生理要求，保证了下呼吸道黏膜的正常功能。因而要经常保持湿化罐内蒸馏水在水位线，做到及时添加与更换。
2.3.2气管内滴药气管内滴药用生理盐水1mL～2mL加有效抗生素与糜蛋白酶每隔1h～2h滴入。
2.3.3固定好气管管套由于管套对病人咽喉、声门和气管黏膜的刺激，容易导致气管套管上下移动，甚至脱出造成感染。选择黏性较好的胶布固定，每班检查插管外露情况，做好标记。如外露增加，切勿随便往回送插，注意胶布有无弄湿、污染、松脱，若有，应及时更换。
2.3.4正确吸痰吸痰指证：①病人呼吸时对呼吸机有抵抗，咳嗽或肺部听诊时有痰鸣声；②呼吸机送气压力增高；③血氧分压和血氧饱和度下降。掌握好吸痰方法，选择适宜的吸痰管，操作者严格执行无菌技术，戴手套，一般吸痰做到一人一次一管。我科采用密闭式吸痰管，并定期更换，每周1次，操作时边提边吸，并旋转吸痰管。同时叩击背部，嘱病人咳嗽，排痰效果更佳。两次吸痰间隔时间>3s—般情况下0.h～2.0h吸痰1次，尽量避开餐后30min吸痰应抬高床头30°～45°，防止食物反流引起误吸。
2.3.5气囊管理固定好插管的颈部系带，松紧适宜，每曰更换切口处敷料2次，如有渗出，及时清除分泌物，随时更换，防止切口感染。气囊3h～4h放气1次，待3min～5min再充气5mL～10mL，防止气囊对气管内造成压力性损伤而发生坏死。2.4病情观察观察病人意识、呼吸、体温、血气分析、尿液、痰液、血流动力学等。倾听呼吸机报警声，做到及早发现，对症处理，保证各管道畅通无阻，人机正常运转。如发现堵塞，应及时寻找原因。如痰堵未及时清除，分泌物大块堵塞不能吸出，应立即用纤维支气管镜吸引冲洗。
2.4心理护理陌生的环境、人工气道的建立、各种管道的不适、病人对疾病预后及经济费用的担心，使病人出现不同程度的焦虑、烦躁、悲观等情绪。为此护理人员应认真做好护理，关心、呵护病人，以高度的责任心、娴熟的操作技能[7]，解除病人的不安与痛苦，主动与病人交流，帮助病人树立战胜疾病的信心。
3小结
通过实践，机械通气中预防呼吸机相关性肺炎的措施是否得当直接关系到呼吸机的效果，做好预防措施对保证呼吸机通畅、气体充分交换至关重要。同时做好气囊管理对保护气管内膜有重要的作用，应强化对病原菌的检测。工作人员的无菌观念、人性化服务意识、敏锐的观察判断力、抢救病人的预见性、娴熟的技能，对预防相关性肺炎起至关重要的作用。
作者：董丽丽
第2篇：肺炎病人护理干预的对策
呼吸机相关性肺炎（ventilation—associatedpneumoriaVAP)是机械通气治疗中一种常见的严重并发症。VAP的发病率各家报道不一，其发生率一般为7%～40%，有的报道高达70%，其病死率为40%～80%。我们通过对48例气管插管应用呼吸机病人的护理总结，认为全面、细致的护理可大大降低VAP的发生率和死亡率。
1临床资料
本组48例，其中男30例，女18例，年龄12～73岁，其中有机磷中毒21例，高血压脑出血8例，重型脑外伤19例.并发呼吸道感染者36例，占75%，死于呼吸道感染2例，占8.33%。经痰培养致病菌多为革兰阴性杆菌，其中14例为铜绿假单孢菌，占38.89%。
2原因分析
2.1误吸当患者机械通气时，吞咽反射、咳嗽反射及气管壁纤毛活动功能减退，腺体增生，分泌物增多，导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道导致呼吸道感染。
2.2呼吸道阻塞是造成呼吸道感染的最常见的原因。气管插管后，呼吸道湿化、加温作用丧失，加之机械通气所致水出入量负平衡，使呼吸道分泌物干燥结痂，纤毛运动减弱或消失而产生呼吸道阻塞；病人无力咳嗽或咳嗽反射消失，未能及时吸痰、翻身、叩背、有效引流痰液，使痰液不能排出，积聚于呼吸道内，易引起呼吸道感染。
2.3呼吸道粘膜损伤气管插管拔管技术不熟练，动作粗暴。选择插管导管过粗。气管套囊充气压力过大，时间过长。吸痰动作粗暴，吸力过大，时间过长。吸入氧气未经鼻咽部的湿化、加温和过滤，直接进入气道，易引起呼吸道上皮细胞的损伤，使组织发生病理学改变，从而引起呼吸道上皮细胞功能的损伤，继发呼吸道感染。
2.4医源性感染气管插管、吸痰等操作使呼吸道受污染的机会增加。呼吸机管道和湿化器管道易造成污染。无菌操作、消毒、隔离不严格造成交叉感染。冷凝液的吸入，由于气管内套管附近存有大量细菌，致使机械通气环路中的冷凝液内有大量细菌。
2.5常见诱因因病人长期卧床，加之应用广谱抗生素、激素等药物，同时多数病人神志不清，本组病例昏迷病人占87.5%，不能由口进食，只靠鼻饲流质和静脉营养，易出现负氮平衡、营养不良导致机体免疫力下降，又因大量蛋白质被消耗，使细菌吸附于呼吸道的管腔表面并自身包绕成为细菌性生物被膜（BF)继发坠积性肺炎，出现难治性肺部感染，而气管插管后失去了正常情况下上呼吸道对病原体的屏障作用，是BF形成的常见诱因。
3护理干预对策
3.1选择适合气管导管插管前首先根据病人体型选择合适粗细的气管导管；插管熟练、动作轻柔，避免损伤呼吸道粘膜。
3.2加强无菌操作严格消毒、隔离制度，避免交叉感染。ICU室内保持空气流通，定时通风换气，减少陪伴，室温18～22℃，湿度50%～70%，每日用臭氧消毒机消毒30min定期作室内空气培养，检测细菌密度，医护人员接触病人前后要认真洗手。呼吸机各管道、雾化吸入器在使用前严格进行消毒，并及时更换，一般每2d更换1次，“Y”形管以下与患者相接的管道每曰更换，以防吸入的气体被细菌污染。严防呼吸机通气环路中冷凝水的吸入，在护理操作中应及时倒掉呼吸机管道中的冷凝水，统一消毒处理，严禁将冷凝水引向湿化器，甚至患者的气道中。加强口腔护理，首先清除口腔分泌物，用生理盐水或洗必泰棉球清洗口腔，每日2次，观察口腔粘膜有无破损与感染，遇有可疑应做涂片及药敏试验。
3.3呼吸道湿化加强呼吸道湿化的是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一，同时，良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到了预防肺部感染的作用。湿化可使痰液稀释，易于咯出，即使没有咳嗽反射的昏迷病人也可靠活跃的纤毛运动和积极的呼吸道吸引来保证有效的呼吸道分泌物引流。蒸气加湿，即将水加热后产生蒸气混入吸入的气体中，达到加温、加湿的作用。湿化罐内加入无菌蒸馏水适量，使其湿度保持在50%左右，保证吸入气体（气道口气体）的温度维持在32～35℃之间。气管内直接滴注，传统的方法是将药物加入生理盐水中进行湿化。但有关文献报道，无菌蒸馏水和0.45%的盐水湿化效果优于生理盐水。因为生理盐水进入支气管、肺内水分蒸发快，盐分沉积在支气管、肺泡内形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于气体交换，而0.45%的盐水吸入后在气管内再浓缩使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。我们常用0.45%的盐水内加庆大霉素、〇-糜蛋白酶，在患者吸气时，将湿化液沿导管内壁缓慢滴入3～5ml，每1～2h1次；无菌蒸馏水属于低渗溶液，刺激性强，多用于吸痰前的气管滴入，以诱发咳嗽，促进排痰，减少气道阻力雾化吸入，雾化吸入可将湿化液撞击成微粒悬浮于气流中进入呼吸道，用于预防治疗呼吸道炎症、稀释痰液、促进排痰，但长时间的雾化可致患者血氧分压下降。为避免心肺功能损害的病人或血氧分压低的患者雾化后缺氧，我们采用杨晶等提出的小雾量、短时间、间歇雾化法|91，每2hi雾化吸入10min雾化液为0.45%的盐水内加庆大霉素、a—糜蛋白酶，效果较为满意。每日湿化液总量需根据病情、痰液粘稠度调整，一般每日在400ml左右。
3.4吸痰痰液有效引流，是保持呼吸道通畅，减少呼吸道感染的重要措施。首先通过雾化吸入，气管内滴药将药液吸入支气管、肺内起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘液变稀易于吸出，然后协助病人翻身、叩背，使药物与痰液充分接触后发挥药效。神志清者，协助病人进行呼吸肌功能锻炼，嘱其用力咳嗽，每次吸痰均应严格无菌操作，首先选用小于气管导管内径1/2的一次性无菌吸痰管，吸痰管每次用1根，吸气管内的与吸口腔、咽、喉内的吸痰管应分开用。戴无菌手套的手持吸痰管，轻轻送入有痰部位，上提吸痰管同时左右旋转抽吸，边转边吸，遇阻力时关负压，每次不超过15s，负压不大于50mmHg—般两次抽吸间隔时间在3miri以上。在吸痰前后应加大氧浓度。如痰液过多，在两次吸痰中间应连接呼吸机呼吸10次后再吸引，以防缺氧。在护理过程中我们体会到：最有效的预防措施是，选择密闭式气管内吸痰，它不仅有减少细菌扩散和交叉感染的作用，而且还可预防因换气中断所致的缺氧。
3.5气管导管套囊的管理为避免口、鼻、咽、喉分泌物、胃内容物误吸入气道，防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量，气囊应充气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力不大于2.7～4.0kPa为宜。漏气或充气不够可致通气不足，套囊过度充气、时间过长，气管粘膜会出现缺血坏死，继发感染。目前我们采用塑料制成的低压套囊或内填海绵的常压套囊，并采用“最小漏气技术”，即套囊注入的气量以人工通气时气道膨胀而仍有少许漏气为度，收到良好效果。
3.6营养及饮食护理加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施，每日总热量应维持在105～125kJ。通常采取全胃肠内营养或静脉高营养，多数病人以鼻饲为主。鼻饲液为高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质。鼻饲前彻底吸痰1次，并将气管插管气囊维持在充气状态，床头抬高30°～4义借助重力作用减少食物返流，以利于胃排空。鼻饲过程和鼻饲后30miri内尽量避免气管内吸痰，因吸痰可引发病人反射性咳嗽，增加腹压，易诱发胃液返流致误吸。
3.7对气管内分泌物进行定期细菌培养和药敏试验，检测菌群变化及时用敏感抗生素，预防和控制感染。
综上所述，提高对气管插管及应用呼吸机并发呼吸道感染的认识，真正做好消毒隔离，加强营养支持、呼吸道管理、严格无菌技术操作，才能预防呼吸道感染，提高治愈率。
作者：王智霞，崔运红(山东省临沂市沂水中心医院，276400)
