第1篇：脑出血病人中护理干预的应用
健康教育的核心是通过卫生知识的传播和行为的干预，改变人们的不健康行为，提高人们的健康水平。脑出血是一种常见病，开展针对性的健康教育护理对减少脑出血的发生、降低病死率、增强病人及家属自我保健意识及提高遵医行为至关重要。临床护理路径是指导护理工作、实施健康教育的有效工具，是依据标准护理计划，为某一类病人设定的住院护理图及制订的详细照顾计划。将护理临床路径引入内科住院病人健康教育，极大地提高了病人自我保健能力，减少了并发症的发生，收到了满意的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2007年1月一6月在神经内科住院的91例脑出血病人，其中男38例，女53例；年龄23岁~80岁，平均年龄50.5岁，均符合脑血管病诊断标准，意识清醒且能接受健康教育。
1.2方法
1.2.1分组方法将91例病人随机分成两组，实验组51例，采用健康教育路径进行健康教育；对照组40例，采用传统方法进行健康教育。
1.2.2制订健康教育路径健康教育路径是利用路线图或图表对病人进行有目的、有计划、有评价的教育活动，以提高病人自我保健和自我护理的能力。它由健康教育参照时间、实际教育时间、教育内容、教育方式、效果评价、实施者签名组成。为保证脑出血病人健康教育方案的科学性、实用性和特异性，在充分了解病人和家属对健康教育需求的基础上，护理人员依据健康教育路径对病人从入院到出院进行连续、动态、有针对性、规范的健康教育。①入院时为病人及家属介绍病区环境、主管医生、主管护士、住院规章制度，并让他们阅读书面的规章制度。②各种检查前介绍检查目的及注意事项。③急性期为病人及家属讲解保持情绪稳定、严格卧床休息、保持室内安静及空气清新的重要性。④恢复期为病人及家属讲解脑出血预后，指导功能锻炼，帮助病人树立战胜疾病的信心。⑤出院时进行出院指导，指导病人按时服药、坚持功能锻炼及告知复查时间，发放书面出院指导。
1.2.3实施健康教育方案健康教育过程从病人入院到出院贯穿始终，由2名主管护师、2名护师、2名护士组成的责任护理小组进行。病人入院时，首先由责任护士接待病人，给病人做入院介绍，同时讲解健康教育路径表的内容和作用，每日根据病人需要选择合适时机给病人进行评估、教育、评价，直到病人理解并接受。健康教育应循序渐进，因人而异，有针对性，不拘形式，充分利用与病人和家属接触的每次机会进行健康教育。
1.2.4健康教育效果评价每日下午，护士长带领全体护士对所有病人的健康教育进行阶段评价。了解病人及家属脑出血相关知识掌握情况、及时发现存在的问题及原因，给予补充教育及强化教育。
1.2.5统计学方法采用X2检验。
2讨论
2.1提高了病人及家属的遵医行为传统健康教育目标不明确，护理人员往往忽略疾病知识的宣教。大部分病人不知道疾病产生的原因、并发症，对疾病急性期、恢复期的过程认识不足，对曰常保健知识的了解不全面。应用临床护理路径对病人进行健康教育，并适时评价，反复评估，使病人了解自己的护理目标，主动参与护理过程，积极配合治疗、护理，增强病人自我意识和能力，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式，大大提高了病人及家属对医疗护理工作的满意度及遵医行为。
2.2健康教育路径可保证健康教育的连续性和完整性传统的健康教育缺乏一个科学、系统的实施计划。许多护理人员缺乏健康教育意识，流于形式，应付检查。应用健康教育路径对病人实施健康教育具有计划性、预见性、可视性。所有护理人员必须按照临床路径格式化的内容和图示对病人实施健康教育，保证健康教育的完整性和延续性。
2.3加强护患沟通，提高护理质量运用临床护理路径，护士经常深入病房，运用自己的专业知识和技能，对病人及家属进行健康教育，满足病人的健康需求，提高病人及家属对疾病的认知，增强病人自我护理能力，促进医护患交流，密切了护患关系。护士可以及时发现病人的思想动态，建立朋友关系，让病人感到亲人般的温暖，无形中增加了病人对护理人员的信任感，充分体现了‘以病人为中心”的服务宗旨，使护理质量不断提高。
2.4提高了护士的综合素质护士为了更好地服务于病人、满足病人的健康需求、解决病人的健康问题，不断学习专业知识，提高业务水平，努力学习心理学、伦理学、社会学等相关知识，为自己的工作做好知识储备，使自己的综合素质不断提高。
2.5提高了工作效率在临床护理路径记录中，用打钩的形式记录，简洁、明了，护理计划实施评价一目了然，缩短了书写护理记录时间，避免了不必要的浪费，提高了工作效率。
作者：陈立琴，韩英霞，闫洪泉，葛志红，张更棉
第2篇：探讨脑出血病人的预见护理体会
本文总结回顾1996~2002年收治的高血压病脑动脉硬化脑出血病人250例，其中发生应激性溃疡并出血72例，发生于2周后的上消化道出血16例。本文对其发生的预见性识别和脑出血病人的护理总结如下，旨在探讨防治措施和护理体会。
1临床资料
1.1一般资料。本组16例，男11例，女5例，年龄47~70岁，平均年龄62岁。血肿量40~60ml，入院时行GLS评分：10分30例，12分22例，14分12例。
1.2发生应激性溃疡出血的时间。高血压病脑动脉硬化脑出血并发应激性溃疡出血常发生于脑出血的3d内，也有发生于脑水肿的高峰时间，但发生于2周之后称为迟发性应激性溃疡出血。本组16例均发生于2周之后，而且本组病例均于2周之后可进食流质或半流质，可床上或下地活动。
1.3出血鉴别点。本组患者发生属应激性溃疡并大量出血，出血量估算在400~1000ml。均有呕血、黑便、柏油样大便或暗红色稀便。
2护理诊断
脑出血病人在发病早期可继发胃十二指肠黏膜糜烂、溃疡，可表现为消化道出血，病情越重，出血量越大，发生率越高，但在2周后准确评估患者存在的护理问题，做出相应的护理诊断。
2.1变更治疗方案无效。病人发生脑出血经治疗2周从表面看病情稳定，血压平稳，神志清楚，生活部分自理。但应激因素并未去除，常在这个阶段减量使用脱水剂，使患者脑肿胀反弹。应激因素加强，致使机体应激在胃局部表现，引起系统连锁反应。因病情有所好转，家庭、社会对病人在卫生服务利用发生应激性胃十二指肠出血。
2.2保护能力改变。由于脑出血神经、感受的改变，机体免疫力下降而引起迟发性胃十二指肠出血。脑出血后病人常有意识随意，对外部的刺激及自身的体验缺乏相应的主诉能力，如头痛，体位不适，自我照顾及保护能力缺乏。
2.3营养失调。由于病人发生脑出血意识障碍，丧失主动摄食能力。脑出血后病人颅内压増高拒食，恶心呕吐。损伤应激反应引起分解代谢加快，尤其是増加体内蛋白质大量分解，大量糖皮质激素的使用抑制蛋白合成，静脉输液量限制在2000~2750ml/d。提供热量不足难以维持机体高代谢、高分解状态，机体处于负氮平衡状态。
2.4感染、中枢热。由于脑出血常发生于下丘脑内囊基底节区。局部的破坏肿胀，影响体温调节中枢，使体温调定点上移，发生体温升高。而且病人由于2周多的平卧和较长时间留置导尿管，以及其他有创性操作，均是感染的易患因素。一旦发生感染患者体温升高，负氮平衡进一步加重。
2.5潜在的组织完整性受损。由于脑出血病人发生脑出血及出血后脑肿胀，均可引起植物神经紊乱致使胃壁细胞黏液分泌量减少，加之治疗使用大剂量脱水剂，也使分泌量进一步下降。胃肠黏膜血流减少，可出现胃肠黏膜病变。由于植物神经紊乱，肠道推进障碍，肠道下端细菌向上端迁移，可引起胃肠浅层黏膜感染，引起胃肠黏膜病变。
3预见性护理
3.1变更治疗方案后的病情变化观察。本组脑出血后2周病人己可进食，且可在床上活动。病情相对比较稳定，此时医生根据病情减量使用脱水药物更后应密切关注患者的精神状态、腹胀及呃逆的情况。本组资料中10例病人首先表现精神状态改变，渐进性萎靡，之后才有黑便及呕血。分析由于脱水药物的减量，脑水肿加重，致使下丘脑受压致病人再次进入应激状态，而使胃肠黏膜下血管收缩致黏膜上皮脱落，发生出血。本组资料显示，迟发出血较早期应激性溃疡发生出血具有很大的隐匿性，不易发现，以便血居多。因脑出血后病人活动量减少、卧床等各种因素均可使病人出现1~2d的精神状态不佳，都有可能被忽略致迟发出血。一旦发生精神萎靡同时伴有心率较前増快或病人自述全身乏困伴心慌应即刻行头CT检查，了解脑水肿是否有加重。可行胃管插入术了解胃液性状。如果确定发生迟发性应激性溃疡出血，即刻给予止酸剂、质子泵抑制剂，如雷尼替丁、西米替丁、洛赛克等。给予止血药物如立止血、止血环酸。输入新鲜全血，补充液体，扩充血容量，出现休克者给予抗休克治疗。
3.2预防新増应激因素。脑出血病人长时间卧床伴有发病前几日禁食和由于脑水肿颅内压増高致使食欲减退，进食量明显减少，而发生营养不良，身体抵抗力下降，长时间卧床及留置尿管等一些侵入性操作，致肠黏膜变薄，肠道活动减弱，而发生肺部感染、坠积性肺炎或泌尿系统感染，肠道细菌由远端向上移动及有可能发生细菌由肠壁侵入进入血循环远隔部位的迁移。
脑出血病人进入2周后由于长期卧床有可能发生下肢静脉血栓形成，血栓脱落发生肺栓塞；或因治疗脱水发生水电解质紊乱酸碱失衡。也可能发生脑出血之后病灶处异常放电引起癫痫而使应激反应増加而发生迟发性消化道出血，因此，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡就尤为重要。定时活动肢体，促进下肢血流循环和注意是否有局灶性癫痫发作，提示将有癫痫发作之可能，应提前预防用药，可防止应激性溃疡的发生，进而防止出血。
3.3病人及家属的知情同意及有效配合治疗护理。病人进入2周时控制颅内压増高防止感染和减轻应激反应，阻断恶性循环是预防应激性溃疡发生及出血的关键。医生、护士应告知病人及家属目前的病情，并解释目前的护理干预。知情同意的全面实施，使病人及家属有机会、有时间考虑准备好必要的经济支持、精神安抚是对治疗的根本保障，才能使有限的卫生资源合理应用，这也是护理干预不可减少的重要方面。文中3例因经济支持不到位而延缓治疗，影响病情转归而发生迟发性消化道应激性溃疡并发出血。
3.4合理的营养支持。发作2周后病人己可以进食并且自行活动但进食量少肠道活动度差这是现实。因而进食可促进肠道活动，防止肠道菌上移，并且可以补充必要的营养，使病人肠壁厚度不减，阻止细菌迁移，防止新的应激因素发生。因脑出血病人早期常规使用止酸剂，预防应激性溃疡发生更有利于细菌上移，早日进一定量食物有助于防止细菌的上移。本组脑出血病人进入2周后由于肢体活动不利和言语不清，精神压力大，甚至烦躁、抑郁影响进食量，也影响营养状态，不利于机体的修复并可増加应激反应。因而早期置入胃管，给予鼻词，能自行进食后给予高蛋白、高热量、易消化并少食多餐，提高胃肠黏膜防御能力。
作者：李霞(乌鲁木齐市友谊医院急诊科，新疆乌鲁木齐830001)
