第1篇：探讨FTS在肝胆外科护理围术期中的应用
术后快速康复一直是医务人员追求的目标和研究热点，更是患者的期望。快速康复外科（asttra(ksurgery，FTS)是指在术前、术中及术后采取一系列有效的措施，加以组合而产生协同结果，以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间。FTS包括术前对患者的宣教、合理的术前准备，良好的术中麻醉和处理、精细的外科技术以及术后有效的止痛、尽量减少围术期的各种应激反应因素等。在上述诸多措施中，围术期的护理起着至关重要的作用。本文综述FTS在肝胆外科护理围术期中的应用.
1手术前
1.1术前宣教肝胆外科需手术治疗的患者中肿瘤患者居多，术前均会产生不同程度焦虑、恐惧，引起失眠、胃肠道功能紊乱等症状。术前对患者进行充分的术前教育，有利于缓解压力稳定情绪，以最佳的心态接受手术，便于患者对疾病知识的掌握，如术后咳嗽、咳痰、早期活动等，以达到积极配合，促进患者早日康复的目的。在术前宣教中介绍次曰手术的情况和要求、术前准备、术中情况以及术后要求患者配合恢复的事项等。重视患者术前的心理疏导，可明显降低手术应激反应强度。
1.2术前营养为减少手术应激反应，肝胆外科患者术前营养的加强非常重要，有特殊营养要求。必须以清淡、易消化吸收又富营养的食物，以少量多餐的高蛋白、高维生素、低脂、低盐的饮食为原则。
1.3术前功能锻炼对体质较弱、高龄的患者，术目ij的锻炼能增强心肺功能，缓解患者的紧张情绪，增强对手术的耐受，减轻手术应激反应。在术前指导患者进行散步、蹬楼梯等。据临床观察，能蹬二层楼梯而不气喘的患者是能够耐受手术的。
1.4术前肠道准备肝胆手术为腹部手术，常规是术前进行肠道准备，以减少术中可能的腹腔内污染和吻合口漏的发生率。常用的方法包括口服泻剂和肠道清洁灌肠等。然而，近年的研究表明，术前进行肠道准备不仅达不到以上目的，还会增加患者的不适，导致肠道菌群的易位、水电解质紊乱，甚至影响到术中循环的稳定和增加静脉输液量。故术前无须进行严格的机械性肠道准备。作者采用口服番泻叶加石蜡油的方法进行术前肠道准备，既达到手术的要求，又减少了功能很快得到恢复。
1.5术前禁食手术前12h禁食水是术前“常规”之一。目前认为术前过早禁食水易导致术后胰岛素抵抗，使患者长时间的饥饿感和焦虑，增加术中及术后补液量，加重应激。肝胆外科患者因肝功能受损，原本就存在肝糖原储备不足的问题，术前过早禁食更易发生低血糖。因此，对择期手术的肝胆外科患者，如不存在影响胃排空的因素，建议可在午夜开始禁食，术前3h禁饮。少量多次清流质饮食可直至进手术室前，这样既能稀释胃酸降低pH值，又能刺激胃排空。手术接台时间应准确，对不能确定者可在术前通过静脉或口服补充葡萄糖减轻手术创伤导致的胰岛素抵抗。胃管最好能在麻醉后放置，可减少对患者的刺激时间和心理压力.
1.6术前皮肤准备常规护理是在术前1d进行皮肤准备，剃除术野区域的毛发。研究证实；皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率。近来对此进行了改进，要求在术曰当天完成皮肤准备。
2手术中
2.1术中保温肝叶切除时多数需行肝血流阻断，残肝可有缺血再灌注损伤，不可能即刻恢复，故代谢偏低，加之手术环境温度过低，使患者在手术结束后的体温比正常温度低1~3°Q术中低温可导致一系列不良后果，如使术后感染率升高2~3倍，增加术中失血量，术中、术后心血管并发症的发生率增高等。因此，肝胆外科手术患者更应采取积极的保温措施，如：提高室温，使用保温毯和保温被，所有静脉输液和腹腔冲洗液均应加温，同时，减少过多的补液和输血。
2.2引流管的应用传统观点认为肝、胆、胰术后应常规放置引流，以随时了解有无手术野出血、胆漏。而近年来的研究表明，预防性引流应慎重考虑，强调手术技术的精细，尽量减少引流管条的置入。另外，肝切除术后多会有程度不同的腹水形成，放置腹腔引流会引流出大量的腹水，大量的蛋白质也随之丢失。不只是肝癌切除术后不需常规放置引流管，无肝硬化和较小的胆系手术更不需常规放置引流管。以免增加患者的心理压力和痛苦，影响患者术后活动。
2.3术中补液、给氧过多补液可加剧组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，增加并发症的发生，肝癌半肝切除术后的患者还易引起术后胸腔积液的发生。减少输血，可避免加重应激程度。术中注意给氧，维持足够高的基础血压，保证肝脏的供血供氧，尽量减轻肝肾损害。
3手术后
3.1充分止痛疼痛是手术后患者必有的症状，充分止痛是快速康复外科计划中一个重要的环节，有利于患者早期活动，早期进食。目前，我们对肝胆手术后患者均采用硬膜外阻滞麻醉镇痛，持续使用48h极大地减少了阿片类药物的使用，显着减少了术后恶心、呕吐及肠胀气的发生。
3.2早期进食对于腹部手术，传统的进食标准是待患者肛门排气后方可进食，这不符合FTS的要求。早期进食或实施肠内营养能够显着降低腹腔、切口及肺部感染的发生率，加速伤口愈合，促进肠道蠕动，降低分解代谢及保护肠黏膜屏障。对于肝切除术后的患者，只要肠鸣音恢复，无腹胀、恶心、呕吐等不适，即可给予流质饮食，同时辅以口服肠内营养液。
3.3尽早拔除胃管、尿管等引流管传统观念认为，手术前放置胃管行术后胃肠减压。但近来研究证明，术后长期留置胃管造成了患者的不适感，恶心、呕吐增加，使得患者易怒，烦躁，失眠。所以一旦手术结束应立即拔除或在术后24h内拔除胃管。肝胆手术后1d拔除胃管，肛门排气时间、术后进食时间与对照组无差异，而恶心、呕吐、腹胀等在留置胃管组与不留置胃管组发生率统计学上也无明显差异。早期拔除胃管减少了患者不适，有利于痰液咳出，减少肺部感染等并发症。肝胆外科患者都存在不同程度的门脉高压性胃病或食管胃底静脉曲张，早期拔除胃管还可减少上消化道大出血的发生。导尿管的放置会增加感染的机会及不舒适感，使活动受限，应尽早拔除。
3.4早期活动有效的早期活动可改善肠胀气促进肠功能恢复，加速新陈代谢，增加营养及药物的吸收，增大肺活量，易于排痰，减少肺部并发症及静脉血栓的形成，利于膀胱功能的恢复，减少泌尿系统感染及尿潴留的发生，有利于患者的早日康复。但因肝脏切除手术大，术后置管多，疼痛以及家属的非医学知识的关爱，多数患者术后不愿活动，增加了并发症的发生。因此，鼓励患者早期活动是术后护理重点，制定活动方案，术后第1天开始床上抬臀运动，导管拔除后即可下床活动。
4对FTS的挑战与展望
与传统方法比较，FTS减少了患者的痛苦，在没有明显增加并发症发生率和病死率的前题下，明显缩短了术后患者的住院日降低了住院费用，促进了患者早日康复，必将成为外科的发展趋势。在应用的过程中，许多传统观念受到挑战，以往的一些“常规”需要改变。除了护理人员的努力，更需要一个不断更新理念的完整团队，包括外科医生、麻醉医生、手术室、ICU、亲属和社会工作者等共同运用FTS理念，勇于实践，大胆探索，为使患者术后早日康复，才是FTS的真正目的.
作者：许丽丽，杨甲梅，谢峰(第二军医大学东方肝胆外科医院特需诊疗科，上海200438)
第2篇：探讨饮食与心理辅导在肝胆外科护理中的临床应用效果
在临床中，肝胆外科护理工作往往会存在到较复杂以及重要的手术如肝硬化、急馒险胰腺炎等。这些疾病发病时病情严重，进展迅速，易发生反复情况。肝胆病患者应该及时调整不良饮食习惯，零食、夜宵、饱食等不良生活习惯都可能造成病情严重，因此应该保持良好的饮食习惯。肝胆病患者在围术期会产生紧张以及焦虑等心理情绪，这些问题会引起患者抗拒后期治疗护理工作，降低治疗依从性，严重影响了治疗护理工作的继续，减小了治疗护理工作的有效性与安全性。所以选择科学适当的护理措施对于肝胆病患者中是极为重要的。本研究选择56例肝胆外科患者，探讨饮食与心理辅导在肝胆外科护理中的临床应用效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取我院2011年7月至2014年7月56例肝胆外科患者，随机分为两组，每组28例。观察组中男患者16例，女患者12例，年龄37?72岁，平均年龄为（54.32±3.45)岁；对照组中男患者15例，女13例，年龄38?73岁，平均年龄为（55.69±3.88)岁。两组患者在年龄、性别、病程以及病情等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05)，具有临床可比性。
1.2方法：对照组釆用常规治疗护理措施；观察组在常规护理的基础上进行饮食和心理护理，具体措施主要有以下几点：①饮食护理：通过患者具体临床表现，为患者制定相应饮食结构，建议患者多吃维生素以及蛋白类等含量较高的食品，多食蔬菜和水果，禁食刺激性以及油腻食品；检查患者有无恶心呕吐等不适症状，护理人员应该仔细观察，及时清理呼吸道分泌物，休息时头部应偏向一侧，最大程度降低吸痰频率；积极沟通交流转移患者的注意力，缓解患者痛苦，必要时可使用镇痛剂；②心理干预：根据患者发生的情感及负面情绪，制定有关干预方法，进行心理辅导。加强与患者的沟通，釆用鼓励性语言，尽可能的缓解患者的心理压力，增强其心理承受力。运用适当的心理调节方式，使患者减轻心理压力，避免患者因病情重、预后差等多方面因素出现负面情绪，使其感受到家庭以及社会的关心支持；术后疼痛往往引起患者心理问题，麻醉药的消退使患者疼痛加重，从而产生紧张焦虑因素，同时术后也会产生腹胀、腹痛以及呕吐等症状，护理人员应该使患者了解这些痛苦的出现原因，消除患者焦虑情绪。
1.3评判标准：记录患者术后并发症和心理情绪，釆用疼痛视觉模拟评分法，0～10分，0分为舒适，10分为最不舒适。
1.4统计学分析：使用SPSS13.0统计分析数据，计量资料以（-±一s)表示，均数比较釆用配对墙验分析，计量数据釆用/检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理效果对比研究：观察组患者术后疼痛评分、躯体生理功能状态、焦虑程度以及护理满意度等指标的评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。
2.2两组术后并发症分析研究：观察组并发症发生率显着低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)。提示饮食和心理护理可以显着改善护理的有效性以及安全性，临床效果显着。
3讨论
肝胆手术患者从人院到出院的全程中，不可避免地会产生不同的心理特点，而且手术属于生理应激源，紧张焦虑情绪能够引起非自主神经系统兴奋，心率和血压上升以及免疫力降低等情况。所以饮食和心理护理等非药物治疗方式应贯穿于肝胆外科护理工作的全程。
肝胆病患者应该及时改正不良饮食习惯，患者应该保持饮食习惯的正常，饱饥不均会影响人体的新陈代谢。患者晚餐不应吃太饱，应该严格控制摄人热量。所以患者应该少食多餐，禁止暴饮暴食。患者应保持低脂饮食习惯，最好不食用单糖或双糖含量较高的食物，保证其他营养物质的平衡。同时提高纤维素的摄人量，可以显着改善患者进餐后的血糖浓度，可以增强患者葡萄糖耐量，显着降低血脂浓度，同时还可以防止便秘，降低结肠癌以及动脉粥样硬化发生率。信任是保证心理护理质量的精髓。护理人员应深人掌握患者心理，以自身专业护理技术积极主动引导患者心情，改善患者对生活的热情，使他们克服负面情绪，增强与病魔斗争的信心，提高其治疗依从性。护理人员的言行举止和工作态度对护理工作的效果有着十分重要的意义[6]。护理人员应仔细做好前期知识储备工作，熟悉掌握病理知识和护理技术，另外积极主动地发扬认真的工作态度，详细回答患者提出的问题，并积极主动地疏导患者产生的不良情绪。同时患者也应主动与护理人员交流，及时排遣心中的焦虑以及紧张等负面情绪，促进身体的康复，提高护理效果。
本研究发现，观察组患者术后疼痛评分、躯体生理功能状态、焦虑程度、护理满意度以及并发症发生率等指标的评分明显优于对照组，差异有统计学意义中（P＜0.05)。
综上所述，饮食与心理辅导护理在肝胆外科中临床应用效果显着，可以显着改善患者的疼痛程度，缓解患者不良情绪，改善患者满意度，值得在临床上推广应用。
作者：彭娟(石门县人民医院，湖南常德415300)
