第1篇：脑出血术后护理治疗的探究
高血压脑出血是一种常见的神经外科急症，其发病突然、病情变化迅速、并发症多、致残率及致死率均较高，积极有效的术后护理治疗及防治术后并发症是促进患者最大程度康复的关键。常见的术后并发症有再出血、感染、消化道出血、中枢性高热、脑水肿、肾功能不全、高糖血症及压疮等。我科自2004年9月至2006年11月共收治高血压脑出血患者176例，其中57例患者术后出现不同形式的并发症。
1临床资料
2004年9月至2006年11月共收治高血压脑出血患者176例，男103例，女73例，年龄51～75岁，平均（66.2士45)岁；血压142～220/95～143mmHg。根据患者的病情轻重及出血量不同，采取以下3种手术方式：（1)出血量幕上>40ml、幕下>10ml，意识处于昏迷状态，脑疝形成者，行骨瓣开颅手术，共110例，术后出现并发症48例；（2)患者出血量30～50ml意识未出现昏迷，脑疝中线移位小于0.5cm者，行小骨窗开颅手术，共35例，术后出现并发症5例；（3)患者出血量小于30ml或一般状况差，无法耐受手术或主要表现为脑室出血者，行脑室穿刺引流术或血肿腔穿刺引流术，共31例，术后出现并发症4例。术后并发症的类型：术后再次出血12例，感染22例，上消化道出血9例，中枢性高热8例，高糖血症8例，肾功能不全5例，脑水肿4例，部分患者合并多种并发症。
2并发症的观察和护理
2.1术后再出血多发生在术后12～48h常见原因：（1)术后血压过高或患者躁动；（2)术中止血不彻底，术后再次形预防治疗及护理措施：（1)术后抬高头部1^～30°，避免颈部扭曲，以利静脉回流通畅。（2)保持患者安静，躁动者给予镇静^(3)严密观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征。（4)控制血压，防止波动过大，血压高者采取降压措施，一般维持在原血压的2/3。（5)注意患者有无头痛、恶心、呕吐等症状，如发现患者术后意识好转后又突然恶化或术后意识恢复不理想，清醒患者头痛加重，出现恶心、呕吐，提示有再出血的可能，应及时通知医生。（6)保持引流通畅，严密观察并记录引流液的量及性质，如发现引流管内有新鲜血液或血凝块，提示有再出血可能。另外，控制引流的速度和引流量，每日不超过500ml避免颅压过低。
2.2术后感染
2.2.1颅内感染颅内感染是高血压脑出血后最严重的并发症之一。常见原因：1)术中无菌操作不严格；（2)引流时间过长；（3)血糖高，伤口愈合差；(4)引流管护理不当等。预防治疗及护理措施：（1)术前备皮要严格、彻底。（2)每曰更换无菌引流袋，严格无菌操作，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，避免引流液体逆流。（3)保持伤口敷料干燥固定，发现引流液内有絮状物、手术切口处漏液等，疑似感染者应及时通知医生进行处理。
2.2.2肺部感染常见原因：（1)由于昏迷、咳嗽及吞咽反射减弱或消失，不能及时将呼吸道分泌物清除；(2)脑出血患者以老年人居多，机体抵抗力低，不少患者伴有肺部疾患史，极易发生肺部感染。预防治疗及护理措施：（1)保持呼吸道通畅，鼓励清醒患者咳嗽排痰，每2h翻身叩背1次^(2)给予生理盐水20ml+硫酸庆大霉素8万U+a糜蛋白酶5U+地塞米松5mg雾化吸入2次/d或生理盐水20ml+盐酸胺溴索15mg雾化吸入，1～2次/d以利于痰液的稀释与排出。对使用机械辅助呼吸或气管切开的患者加强呼吸道湿化，给予生理盐水气管内持续滴注（5～8滴/min)并及时吸净痰液。（3)严格无菌操作，避免交叉感染，对患者使用的吸痰器具、氧气导管、湿化瓶、螺纹管每日更换和消毒处理，气管切开后内套管每4～8h清洗消毒1次^(4)保持室内适当的温度、湿度，定时开窗通风。（5)严密观察患者的体温变化，如患者术后体温持续不退或体温下降后又逐渐回升、痰液增多，尤其伴有心率、呼吸增快，应考虑肺部感染的可能。对己感染者做痰培养+药敏试验，选择敏感抗生素治疗。（6)给患者补充营养，提高机体抵抗力.
2.2.3尿路感染常见原因：（1)长期留置尿管；（2)长期大剂量广谱抗生素应用引起菌群失调。预防治疗及护理措施：(1)留置导尿管一般不超过2周，并定时夹管，训练膀胱定时排尿功能。（2)长期留置尿管者用1：5000呋喃西林冲洗膀胱2次/d会阴消毒2次/d每周更换导尿管1次、更换引流袋2次，严格无菌操作^(3)鼓励患者多饮水，以自然冲洗膀胱。
2.3术后消化道出血多在高血压脑出血术后数小时或数天内发生，病情越重，发病率越高。主要原因：1)应激性溃疡；2)急性胃黏膜病变.预防治疗及护理措施（1)昏迷患者尽早留置胃管，如病情稳定，第3天可进食，初期以米汤等碳水化合物为主，适应后改牛奶、豆浆饮食，同时补充维生素A、K以保护胃黏膜。（2)给予胃肠内营养以增加热量和蛋白质的摄入，减少体液丢失，纠正负氮平衡，防止应激性溃疡。膳食应以从低浓度、小剂量、低流量逐日增加且患者耐受为原则。(3)严密观察病情，注意有无活动性出血倾向^每次鼻饲前常规抽取胃液，观察胃内容物性质及颜色，并注意大便颜色，发现异常及时送检。如己确诊为消化道出血，密切观察血压及心率的变化，患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，同时给患者禁食、胃肠减压，并迅速建立静脉通路，及时使用止血药等。
2.4术后中枢性高热临床特征：起病早，体温高达39°C以上，头、胸部发热出汗，肢体无汗反而发凉，可伴有头痛、颅压增高、瞳孔缩小等。高热使机体新陈代谢加快，加重脑缺氧，从而加重脑水肿，进而威胁患者生命。主要原因：（1)丘脑下部的体温调节中枢受损；（2)脑水肿间接影响体温调节中枢；(3)合并颅内感染.预防治疗及护理措施：（1)患者身上盖以薄床单代替棉被，头部置冰袋、冰帽或使用颅脑降温治疗仪，温水擦浴或使用降温毯降温等。（2)体温过高可使用冬眠疗法，冬眠1号作用快，但易导致心率及血压的改变；冬眠2号作用温和，不良反应小。冬眠疗法复温时先停物理降温，再停药，反之易引起寒战，导致体温再升高。（3)在使用药物降温时，密切观察病情变化。
2.5应激性高血糖高血糖不仅损伤血管内皮，还可引起非酮症高渗性糖尿病昏迷，同时加重高血压脑出血的昏迷程度。主要是因为术后应激反应致血糖升高。预防治疗及护理措施：1)重视血糖的监测，当血糖>10mmo/L时，应及时治疗，输平衡液、生理盐水，输葡萄糖液时应加入小剂量胰岛素，糖与胰岛素比例为4(2)持续监测血糖指标，防止发生低血糖反应，同时注意防止电解质紊乱。
2.6术后肾功能不全常见原因：（1)长期高血压病，可出现肾动脉硬化，导致肾功能不同程度的损害；（2)脑出血急性期，血循环障碍和甘露醇的应用，使肾功能进一步减退；（3)恶性循环导致脑-肾综合征发生。预防治疗及护理措施：严密观察患者尿量、颜色和性状，定期监测血肌酐、尿素氮、尿常规，及早预测肾功能，以便及时治疗。
2.7术后脑水肿脑水肿主要表现为意识障碍或头痛、呕吐、血压升高、呼吸及心率变慢等高颅压的症状，重者可导致脑沛，甚至死亡。脑水肿高峰期一般为术后2～4d，以后逐渐下降。主要原因：（1)术前血肿压迫，脑疝时间长，脑缺氧严重；（2)术前血肿刺激，术后残留血肿刺激；（3)豆纹动脉闭塞，虽血肿清除，基底节区仍缺血、缺氧。预防治疗及护理措施：（1)术后2～4d严密观察病情变化，输液速度（甘露醇除外）不能过快。（2)加强脱水治疗^(3)保持吸氧导管及血肿引流管通畅，记录引流量，必要时给予无菌生理盐水冲洗吸引。对残余血肿，可使用尿激酶1万U溶于生理盐水5ml中，经引流管注入，闭管4h后开放，严格无菌操作.闭管期间密切观察局部及患者反应，严防引流管脱落，造成严重不良后果。本组有1例患者注入尿激酶后脱管造成高颅压，虽经积极抢救，仍未挽救患者生命。（4)鼻导管易被鼻腔分泌物及鼻痂堵塞，影响吸氧，应定时清洗更换。
3小结
提高高血压脑出血患者的治愈率、改善预后，关键在于早期预防和治疗各种颅内外并发症，防止各并发症相互叠加而加重病情。因此护理人员必须以高度的责任心，对患者存在的健康问题做全面的评估和分析，制定切实有效的护理措施与目标，并在护理过程中及时评价、分析与修改，以达到最佳的护理及早期预防与治疗并发症的目的，从而促进患者尽快康复，降低致残率。
作者：罗盈，徐敏宁，吴玉燕，穆霄静，陈琼，郑敏，侯芳(第四军医大学唐都医院神经外科，西安710038)
第2篇：高血压脑出血术后护理干预的体会
随着生活水平的提高，高血压脑出血的发病率亦逐年增高，其致残率及致死率比较高，严重影响人们的健康。开颅手术清除血肿是基底节区出血的主要治疗手段，由于此类患者常为高龄，基础疾病多，术后并发症多，因而术后病情的严密观察与护理，并发症的防治显得尤为重要。有效的护理措施对于提高患者的生存率、降低致残率，改善患者的预后具有重要的意义。本科于2010年8月一2012年12月对60例基底节高血压脑出血患者实施额颞开颅手术清除，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1—般资料本组60例，男性37例，女性23例，年龄32～74岁，平均56.8岁，51例有明确高血压病史，余9例有无高血压病史不详，17例合并有2型糖尿病。
术前均行头颅CT检查，显示出血量30mL以下6例，30～60mL41例，大于60mL13例。临床表现：本组意识状态CCS评分15～13分8例，12～9分24例，8～6分17例，5～3分11例。术前有一侧曈孔散大6例，双侧曈孔散大3例。30例均行额颞开颅血肿清除术，16例同时行去骨瓣减压术。
1.2结果60例基底节区高血压脑出血患者，至出院时有2例死亡，仍呈中度到深度昏迷6例，意识部分恢复13例，意识基本恢复39例。所有患者存在偏瘫，11例合并有语言功能障碍。合并肺部感染16例，颅内感染5例，消化道出血7例。
2术后病情的观察与常见并发症的护理
2.1—般护理术后一般给予平卧头略高30°，对全麻未醒时取平卧位，头偏向健侧以防止误吸以及防压疮，防坠床等。
并进行心电、血气饱和度、血压及呼吸的监测，准确记录出入液量。吸气，鼻导管持续气流量3～4L?mm-1。气管插管或者使用呼吸机时保持气管通畅。对于头部的引流管及尿管，保持管道的通畅，并固定好引流管，防止扭曲、受压或拔脱。准确记录引流液的性质、量、颜色。
2.2术后病情的观察严密观察患者的意识、曈孔变化、肢体活动及有无呕吐及烦躁等情况。如有异常情况立即报告医生，给予相应的处理，必要时行头颅CT检查，明确有无再出血或脑肿胀。基底节区脑出血术后血压应保持平稳，血压太高亦引起再出血，可应用静脉降压药控制血压，一般维持在160～140/100～90mmHg即可，但也不需太低，以免引起因低灌注而造成脑缺血或梗死加重脑肿胀。对于有躁动的患者易形成血压波动，在明确无再出血的情况下，应早期给予镇痛控制颅内压的升高，有助于减少再出血。术后8h内慎用脱水剂，因其有诱发再出血的危险。预计昏迷时间较长的患者，应早期气管切开，保证呼吸道通畅，同时保持水、电解质平衡及营养的加强，有助于患者的恢复。
2.3并发症的护理
2.3.1再出血术中止血不确切和病人原有高血压及糖尿病史等血管状况不良均是术后再出血发生的原因。本组病例虽然发生率并不高，但较为凶险，预后极差。其表现为病人术后意识进行性变差，出现血压升高及脑疝发生。因此术后应密切观察呼吸、意识、曈孔变化，持续心电及血压监测，观察有无颅内出血。本组4例病人术后发生再出血，表现为意识变差，血压变高及出现脑疝症状。护士将病情告知医生，急诊CT检查提示再出血，2例再手术，1例家属拒绝再手术行保守治疗，1例自动出院。
2.3.2肺部感染术后大多数病人意识难以完全清醒，常会保留气管插管一段时间。病人呼吸道分泌物往往较多，会造成呼吸道阻塞，要给予有效吸痰，定时翻身叩背，以防吸人性肺炎。若病人清醒后，给予拔除气管插管，插管时间超过24h的患者，拔管之前可给予10mg地塞米松静推，以防止因插管造成的喉头水肿引起急性呼吸道阻塞，拔管后鼓励病人多咳痰。若病人短时间内意识难以清醒，必要时气管切开。气管切开的病人，除有效的吸痰外，还要加强呼吸道湿化，给予雾化吸入，每日定时更换湿化器的湿化液，同时加强加强口腔护理，严格无菌操作，避免交叉感染，对病人使用的吸痰器具、气气导管、湿化瓶等，每日更换和消毒处理。对已感染者做痰培养+药敏试验，选择敏感抗生素治疗。
2.3.3消化道出血多由于应激性溃疡或者急性胃黏膜病变引起，一般在脑出血术后数小时或数天内发生，病情越重，发病率越高。消化道出血的预防主要是尽早进食或者留置胃管，初期可给予稀流质等碳水化合物为主，同时补充维生素A、维生素K以保护胃黏膜。后期逐渐增加热量和蛋白质的摄入，减少体液丢失，纠正负氮平衡，防止应激性溃疡，膳食应从低浓度、小剂量、低流量逐日增加且病人耐受为原则。同时注意观察病情，注意有无活动性出血倾向。每次鼻饲前常规抽取胃液，观察胃内容物性质及颜色，并注意大便颜色，发现异常及时送检。如已确诊为消化道出血，密切观察血压、心率的变化以及动态进行血常规的测定，同时给病人禁食、胃肠减压，并予以制酸剂及止血药等应用，如出血量较多出现贫血症状，必要时给予输血治疗。
2.3.4其它术后高血糖及颅内感染等亦是常见并发症。由于部分病人既往有糖尿病以及出血后应激作用，术后可能存在高血糖症状，早期可用胰岛素泵控制血糖，逐渐平稳后可改为胰岛素皮下注射。颅内感染发病率虽不高，一旦出现，治疗往往较为棘手，其治疗疗程长，常需进行腰穿等侵袭性操作。因此，在护理过程中，要积极处理高热，按医嘱正确使用抗生素。对于部分行腰大池引流病人，动态观察脑脊液性质、颜色及化验报告结果等护理措施。本组5例术后出现颅内感染，经积极行抗感染及腰大池引流等治疗后，病情得到控制。
2.4出院指导出院时应向病人或其家属详细交待出院后的注意事项，病人出院后需多休息，改变不良的生活习惯，如抽烟、饮酒，保持良好的心理状态，合理饮食，减少钠盐及高脂性食物摄入。对于肢体功能和语言功能障碍者，加强肢体功能锻炼和语言训练，尽可能恢复部分功能。如有条件，可进一步行康复治疗。对有颅骨缺损者，注意对骨窗的保护，术后6个月可就医以咨询能否行颅骨修补术。
3讨论
基底节区脑出血发病率日益增多，是临床常见自发性出血，属于神经外科急重症之一。患者由于长期血压升高而导致动脉硬化及微血管瘤的形成，最终导致小血管破裂引起脑实质内出血，其死亡率和致残率高，一直也是临床治疗及护理的难点之一。随着医学的不断发展及社会的进步，基底节区脑出血患者大都能得到及时的救治，但其大都病人基础疾病多，中老年人多见，出血位置特殊，意识障碍病人较多，因而术后的并发症及致残率较高。故在护理工作中，术后有效、高质量的护理，可以提高手术治疗效果、减少患者死亡率和致残率，另可以减少术后并发症，提高患者术后的生存质量。
作者：邵萍(安徽省立医院南区神经外科，安徽合肥230601)
