第1篇：护理干预在急性脑血管病中的应用
急性脑血管病是常见病、多发病，死亡率和伤残率均高。据我国近年来的统计表明，脑血管病在死因顺位中居第2位，仅次于恶性肿瘤。分析我院1998年1月～2003年1月住院的急性脑血管病675例，对492例患者并发症进行研究，得出相应的护理措施，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组675例，男461例，女214例，平均年龄62.5岁。脑出血348例，占51.56%脑梗死240例，占35.56%蛛网膜下腔出血87例，占12.89%手术452例，非手术223例。492例出现了并发症，占72.89%；死亡88例，占17.89%。
1.2常见并发症与预后的关系。
2护理
2.1中枢衰竭及脑疝。脑血管疾病多数死于急性期。其死亡的主要原因是大量的脑出血和大范围脑梗死引起的脑疝或中枢性功能衰竭。本组88例死亡患者中，入院后7d内因脑疝或中枢性功能衰竭死亡的35例，占39.77%。说明重症脑血管病患者急性期的关键是积极防治脑疝的形成及中枢性衰竭的发生。因此，在急性期，我们提出相应的护理对策为：（1)严密监测意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化，每15～30min1次；（2)严密监测颅内压的变化，保持颅内压在2.67kPa以下；（3)保持呼吸道通畅，尽力改善脑缺氧状况。
2.2肺部感染。肺部感染是急性脑血管病患者急性期死亡的主要原因之一。本组病例中，发生肺部感染198例，占29.33%死亡37例，占18.69%护理对策：（1)经常听诊肺部，评估气道情况，根据病情需要及时吸痰，保持呼吸道通畅；（2)对呼吸困难或排痰障碍的患者，应尽早行气管切开，有吞咽障碍者，应尽早行鼻饲，防止食物误入气道；（3)加强气道湿化，保持湿化量至少250ml/d，防止痰痂形成；（4)经常改变体位，病情平稳时，可采用俯卧位121，有利于痰液的排出；（5)协助医生定期做好痰培养，合理运用抗生素；（6)正确使用呼吸机，加强呼吸机管道的消毒管理，以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
2.3上消化道出血。本组124例患者合并上消化道出血，占18.37%死亡45例，占36.29%比文献报道偏低。具体护理对策为：（1)密切观察病人意识及生命体征的变化；（2)无其他原因可解释的腹胀、肠鸣音活跃、躁动、呃逆、尿量减少等要警惕消化道出血；（3)患者在伤后2～3d常规留置胃管，定时抽取胃液观察；若无出血，要尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜减少消化道出血的发生；（4)监测胃液pH值，若pH＜3.5时，是出血的危险信号，要及时应用胃酸抑制剂，少用或停用皮质激素；（5)观察大便颜色，定期做大便潜血试验。
2.4心血管并发症。本组240例合并心电图改变，占35.56%；死亡4例，均系脑梗死并发急性心肌梗死死亡。护理对策：（1)对脑卒中患者要常规行心电监护，必要时做24h动态心电图，发现问题，及时治疗，以提高治愈率；（2)观察病人有无胸闷、胸痛、冒冷汗等症状；（3)加强健康教育，保持情绪稳定，保持大便通畅。
2.5水电解质紊乱及肾损害。本组水电解质紊乱72例，占10.67%，多为低血钾，对重度脑血管病注意水电解质平衡，发现问题及时处理，很少死亡，多能恢复正常。肾损害37例，占5.48%，多为血尿与肾功能不全。我们认为：（1)严密观察出入量，保持出入平衡；（淀期监测电解质及肾功情况，根据监测结果及时调整治疗方案；（3)对老年或肾功能不全的病人应尽量减少使用甘露醇及对肾有毒性的药物。
2.6再出血与再梗死。脑血管病急性期发生再出血或再梗死机会不少，本组发生再梗死30例，占4.44%；再出血17例，占2.52%；死亡11例，占23.40%，发生再出血或再梗死后处理较困难，预后不良。因此，此并发症应以预防为主：（1)保持患者处于安静状态，防止患者躁动引起血压升高而导致出血；（2)严格控制血压，保持平均血压在80～140mmHg14，降低颅内压及减轻脑水肿；（4)降低血液粘稠度；（5)应用血管扩张药，防止血管痉挛；（6)保持大小便通畅，防止大便干燥用力排便引起脑出血。
作者：鲜继淑，李翠红，毕国玲(第三军医大学附属西南医院神经外科，重庆400038)
第2篇：脑血管病临床专业护理措施
缺血性脑血管病严重威胁人类生命和生活质量，有较高的致死率和致残率。国内缺血性脑血管病患者每年新增约150万人。随着微创技术的发展，脑血管病介入治疗已成为缺血性脑血管病治疗的主要手段之它有效降低了脑血管病的致残率和病死率。由于介入是一种微创手术，会出现各种并发症，因此，手术的安全性与有效性不仅依赖于严格规范的手术操作，而且也依赖于对并发症的预防和护理，这对确保手术的安全至关重要。脑血管病介入治疗常见的并发症：（1)神经系统并发症有脑栓塞、颅内出血、高灌注综合征、脑血管痉挛。（2)心血管系统并发症有心动过缓、血压下降。(3) 其他并发症有穿刺部位血肿、肾功能损害、尿潴留等。现对缺血性脑血管病介入治疗常见并发症的预防护理综述如下，以促进临床对患者进行专业护理和管理。
1神经系统并发症的预防护理
1.1脑栓塞的预防护理脑栓塞是介入治疗严重并发症，主要是支架置入球囊扩张阻断血流或斑块脱落所致。表现为术后肢体运动障碍、言语不清加重等。尽管各种栓子保护装置的应用使血管栓塞的风险从原来5%降至2%67，但是，脑栓塞仍是介入治疗严重并发症。预防护理方面主要包括：（1)术前规范化给药。术前3～5d口服抗血小板聚集药（阿司匹林300mg/d和硫酸氢氯卩比格雷75mg/d等）。（2)术中规范化操作。包括排尽空气、持续的导管冲洗、全身肝素化及应用脑保护装置，可减少栓塞事件发生；持续心电监护，严密观察患者的意识、曈孔、生命体征、言语及肢体的变化，警惕有无失语、肌力下降、偏瘫等。发现异常及时给予溶栓、扩充血容量等处理。（3)加强术后监护。术后患者在监护病房，护士要密切监测其生命体征（主要是血压和心率）、意识、肢体活动情况；还应注意观察足背动脉搏动情况，如出现足背动脉搏动较对侧明显减弱或消失，皮肤温度下降等时，排除局部包扎过紧情况后，应高度怀疑发生下肢血栓栓塞的可能，及时报告医师。为预防此并发症的发生，应给患者术后常规皮下注射低分子肝素0.4ml/12h，共3d，并口服抗血小板聚集药，达到有效抗凝作用；在使用抗凝药物的同时严密观察出、凝血情况，定期复查凝血功能，及时报告医师，及早采用有效的措施。
1.2颅内出血的预防护理颅内出血包括脑出血、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿，是很危险的并发症，其病死率高。发生原因可能与脑血管高度狭窄支架置入术后的高灌注有关M。预防护理：（1)做到预见性观察，注意头痛的部位、性质及程度，患者突然出现意识障碍、剧烈头痛、呕吐、肢体活动障碍加重时，考虑合并颅内出血的可能，立即做头颅CT检查，停用抗血小板药。同时根据病情给予脱水、抗癫痫药物、脑保护剂等；对于大量脑出血导致占位征象的患者，可行去骨瓣减压M。（2)注意患者意识、曈孔及肢体活动变化，适当控制血压。早期发现报告，及时作出相应处理，可以把不良反应降至最低。同时，护士应嘱咐患者勿情绪激动、用力大便、打喷嚏等。躁动者遵医嘱给予镇静药物。
1.3高灌注综合征的预防护理高灌注综合征是由于脑动脉重度狭窄被解除后，同侧脑血流量明显增加超出脑组织的正常代谢需要所致，常表现为头痛、癫痫发作、脑水肿，严重者可出现同侧颅内出血，表现为原有临床症状突然加重。Ogasawara等&4统计其发生率为1.1%。患者一旦发生严重的脑或蛛网膜下腔出血会很难挽救。预防护理：(1) 及时观察相应症状、先兆表现，严密监控血压。护士要了解患者血压控制的范围，术后血压最好控制在（110～140)^70～90)mmHg。根据血压情况随时调整尼莫地平注射液泵入速度。（2)术后术侧下肢制动12h，并做好患者的心理护理和解释工作，取得患者配合，必要时应用降压药物，如遇到原有症状加重，应及时行头颅CT检查，排除出血。
1.4脑血管痉挛的预防护理介入治疗中由于脑动脉血管壁受导管、导丝及支架输送装置的机械刺激容易发生痉挛。患者表现为头晕、头痛、癫痫发作、意识障碍等。预防护理：术前2h给予尼莫地平注射液3～5ml/h持续微量泵输入，视血压调速；密切观察患者的意识、曈孔、是否头痛及肢体活动等临床症状和体征，加强巡视，及早发现，及时处理，给予持续低流量吸氧及罂粟碱30mg+生理盐水10～20ml，导管缓慢注入使血管痉挛症状缓解。
2心血管系统并发症的预防护理
血管迷走神经反射及低血压是由于球囊或支架刺激颈动脉窦压力感受器，狭窄严重伴硬化斑块需球囊反复扩张，拔动脉鞘时出现血管迷走神经兴奋，精神紧张，术前禁食、禁水而血容量不足M等所致。患者常表现为头晕、胸闷、出汗、恶心、呕吐、无力、面色苍白、四肢厥冷、心动过缓（心率＜50次/min)、血压下降等。预防护理：（1)术前做好心理护理，对于精神紧张的患者术前15min可肌肉注射苯巴比妥0.1g；球囊扩张前5min静脉给予阿托品0.5～1mg，术前心率＜50次/min者或伴有心功能不全者，可以在术前置入临时起搏器，术后3～6h拔出。（2)术中持续氧气吸入，护士应每15～30min监测患者的血压及心率，备好除颤器及各种抢救药。（3)支架置入后严密观察患者血压、意识、肢体活动情况，一旦发生面色苍白、血压急剧下降（收缩压（90mmHg)，立即救治，遵医嘱快速补液，尽快补充血容量、多巴胺升高血压，经积极处理低血压症状会很快缓解。
3穿刺部位血肿的预防护理
穿刺部位血肿临床最常见，主要由于术中抗凝药物的使用、术后压迫不正确、压迫时间过短、沙袋移位或重量不够、患者依从性差过早活动患肢、自身因素（如高龄、女性、高血压病、糖尿病）等所致。预防护理：（1)术后正确压迫穿刺点，科学的伤口包扎，保证术侧肢体制动6～8h，卧床休息12～24h。但长时间卧床和术肢制动会给患者带来不适，因此，曲虹等应用动脉压迫止血器的方法，缩短卧床时间和术肢制动时间。也有报道采用非致敏弹力胶布加压止血M。朱丽娟等研究发现，术后12h下床活动，不做剧烈活动，也能减少穿刺部位并发症，缩短卧床时间。（2)护士应向患者解释此卧位的重要性，告之术后活动要求，让患者主动配合。加强巡视，做好心理护理及生活护理，严密观察腹股沟肿块硬度、范围、波动情况及血管杂音，每班做好床头交接，发现问题，做到辨证施护。如小血肿可自行吸收，无需特殊处理；如局部血肿及瘀斑者，24h内禁止热敷，可冷敷30min后予50%硫酸镁湿敷，也可用生马铃薯切片外敷；如血肿较大时，应重新绷带加压包扎，可减轻肿痛，减少渗血，根据情况解除绷带。临床中有些假性动脉瘤出现症状时间在48h后，因此术后应重视患者的主诉，适当延长局部皮肤观察时间。
4肾功能损害的预防护理
肾功能损害是由于造影剂对肾脏毒性作用所致，尤其是对合并糖尿病、高血压、肾脏疾病等的患者危害更大。预防护理：（1)术后注意观察尿量、颜色，出现血尿、尿量减少，警惕是否急性肾功能不全。(2) 保证患者术后24h尿量2000ml以上。因此，术后指导患者多饮水，4h内饮水量1000ml，24h饮水量2500ml，同时遵医嘱补液，加速造影剂从肾脏中排泄。
5尿潴留的预防护理
尿潴留是介入治疗常见的并发症。由于不习惯床上排尿，以及环境因素等影响，一些患者出现排尿困难，甚至尿潴留。预防护理：护士应排除环境因素的影响，并提醒患者有尿意就排尿，不要憋尿，以免引起膀胱过度充盈压迫前列腺造成尿潴留。可协助患者将床头摇高至30°～45。，用手压迫穿刺部位，有利于患者排尿。
6结语
缺血性脑血管病介入治疗以其微创、较好的疗效得到了认可，但是介入治疗还不能避免某些并发症的发生。因此，手术的安全性是首先考虑的问题，这就要求责任护士不但要掌握脑血管病专科知识，而且要掌握心血管内科、内分泌代谢科等相关学科知识，以患者为中心，加强风险管理意识，完善术前评估和系统的健康教育、心理护理及规范化用药；术中积极配合医生，严密监测血压、心率、神经功能的变化；完善术后护理流程，提供舒适护理，强化出院指导。值得一提的是，如何缩短介入治疗术后患者的卧床时间，有待护理同仁探讨。
作者： 磨莉（综述），谭毅（审校）（530021南宁，广西壮族自治区人民医院神经内科）
