[摘要] 目的 探讨左半结肠癌并肠梗阻一期切除吻合手术中行结肠灌洗的临床应用价值。 方法 收集由同一手术组完成的55例行二期手术和同期59例行一期切除吻合术患者的临床资料进行回顾性分析，对比两组的吻合口瘘发生率、切口感染发生率、术后住院时间。 结果 两组均痊愈出院，无严重并发症和手术死亡病例。 结论 左半结肠癌肠梗阻术中结肠灌洗并一期切除吻合的治疗效果安全可靠，术中结肠灌洗是手术成功的关键。
[关键词] 左半结肠癌；肠梗阻；结肠灌洗；一期切除吻合术
[中图分类号] R735.35 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0145-02
随着我国老龄化程度越来越高，临床上出现越来越多的左半结肠癌并肠梗阻患者。其中相当一部分患者对肠造口不能接受，以至于精神压抑，对生活失去信心，严重地影响了患者的恢复及生活质量。左半结肠癌并肠梗阻，肠腔内粪便稠厚，细菌数量众多，且结肠呈闭袢性肠梗阻，肠管严重扩张，影响肠壁的血液循环，能否急诊行一期切除吻合仍有较大争议。随着术中结肠灌洗的普及应用，越来越多的外科医生认为，结肠一期切除吻合治疗左半结肠癌并肠梗阻是安全可行的[1]，其因不增加围手术期并发症、住院时间短等优点越来越受到欢迎。本文回顾性分析自2002～2010年55例行二期手术和同期59例行一期吻合术患者的临床资料，并进行对照研究，以探讨左半结肠癌并肠梗阻一期吻合手术中结肠灌洗的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分期手术组55例，年龄45～72岁，中位年龄61.3岁，其中男性31例，女性24例；术中确定肿瘤位于结肠脾曲7例，降结肠段22例，乙状结肠段12例。术中结肠灌洗一期肿瘤切除吻合手术组59例，年龄41～74岁，中位年龄62.5岁，其中男性35例，女性24例，两组病例出现肠梗阻症状至手术时间8～15 d。术中确定肿瘤位于结肠脾曲2例，降结肠段5例，乙状结肠段4例。两组病例术前症状、体征、CT检查均确诊为完全或不完全梗阻，且无法完善术前肠道准备择期手术。术前均无休克表现。两组年龄、性别、肿块部位与Dukes分期均无统计学意义。所有病例术中均行快速病理活检证实为恶性肿瘤，术前均未行放化疗。
1.2 手术方法
分期手术组：手术方式分两种，其一行一期肿瘤切除吻合，吻合口近段结肠造口，远端封闭，二期结肠造口关闭，结肠端端吻合27例；其二则行一期肿瘤切除结肠端端吻合，回肠造口，二期行回肠造口关闭还纳术28例。一期肿瘤切除吻合术中结肠灌洗组：术中于腹腔内切除肿瘤后将近端结肠提出腹腔外，套入直径约4 cm的螺纹软管（长约1 m），用10号丝线固定，并行阑尾切除，经阑尾残端插入一根22F的硅胶管至盲肠内并予丝线缝合固定，近段结肠经阑尾残端硅胶管输入35～37℃的生理盐水2000～5000 mL，灌洗结肠至流出液清亮为止。再予庆大霉素16万单位加入0.2%的甲硝唑200 mL灌洗一次等同术前肠道准备。拔出硅胶灌洗管，缝合关闭阑尾残端，结肠远近端端吻合。两组病例手术操作均采用全身麻醉，术中严格遵循无瘤操作技术原则，术毕无菌蒸馏水冲洗腹腔并用5-氟尿嘧啶预防腹腔种植。
1.3 观察指标
观察两组出现吻合口瘘、切口感染及术后住院时间。
1.4 统计学处理
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组观察指标结果比较见表1。由表1可见结肠灌洗组吻合口发生率和分期手术组差异无统计学意义（P > 0.05）。切口感染发生率：结肠灌洗组和分期手术组差异无统计学意义（P > 0.05）。即结肠灌洗组吻合口率和二期手术组无明显差异。两组术后住院时间方面比较，分期手术组明显长于结肠灌洗组（t = 3.921，P < 0.05）。
表 1 左半结肠癌并急性肠梗阻两组病例治疗结果比较
注：分期手术组的观察指标为两次手术过程的数值总和
3 讨论
常规治疗左半结肠癌并急性肠梗阻的手术方法术者意见至今不一，主要分为分期手术、一期手术，而且在分期手术及一期手术中术式又各有不同[2]。左半结肠癌并肠梗阻由于回盲瓣的抗反流作用，生理解剖上形成“闭袢性肠梗阻”[3]，从而导致大量气液及粪便潴留，过度扩张肠腔，引起肠壁严重水肿缺血，肠黏膜的屏障功能受损，同时肠腔内细菌增殖、肠道菌群移位等引起低蛋白血症及水电解质酸碱失衡，甚至有的出现肠穿孔致死[4]。
一般结肠手术术前常规的肠道准备主要是术前3 d进食半流质，术前1 d进食流质、口服复方洗肠液、口服甲硝唑及新霉素，手术当天静脉应用广谱抗生素。经过上述准备达到肠腔空虚，减轻结肠黏膜水肿，肠腔内细菌数量减少。术中结肠灌洗的优势主要体现在：（1）灌洗后清除了结肠内潴留粪便及气液使结肠肠壁水肿减轻，肠管空虚，减轻了结肠吻合术后造成的张力，而肠管回缩，肠壁血液循环得以改善；（2）结肠灌洗改善了吻合口处的胶原代谢，有利于吻合口的愈合；（3）术中灌洗清除了大量的细菌和毒素，使肠腔内及肠黏膜的细菌降至正常水平[5]，达到与择期结肠手术术前常规肠道准备同样的效果。因此，充分的术中结肠顺行灌洗使原来不能一期切除吻合的结肠手术能一次完成，增加了一期切除吻合的安全性，避免了结肠梗阻患者多次手术和增加经济负担的缺点[6]。如果术中发现肿瘤可活动，无广泛转移及其他系统的严重并发症，即可行术中结肠灌洗一期切除吻合。术中需注意以下几点：（1）灌洗过程中应避免暴力，动作柔和，避免挤破肠管及管道滑脱；（2）注意无菌操作，保护手术切口[7]；（3）推挤肠管顺行由近而远分段、分次逐渐推挤，避免肿瘤逆行播散种植。
本组研究结果显示，结肠灌洗后一期吻合组的吻合口瘘发生率与分期手术相似，表明术中结肠灌洗后行一期吻合的安全性。同时一期肿瘤切除吻合避免了多次住院手术及肠造口，减轻了患者身心痛苦，缩短了住院时间，明显提高了左半结肠癌并急性肠梗阻患者的生存质量。虽然术中结肠灌洗延长了手术时间，可能会增加术后切口感染的机会。本组资料显示结肠灌洗和二期手术相比，并没有明显增加切口感染率[6]。本组59例仅1例发生吻合口漏，切口感染7例，无一例腹腔感染。
因此，随着现代外科肠外营养及各种围手术期处理技术的进一步完善、外科技术的改进，左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合完全可以实现。此种手术符合切除病灶、解除梗阻、减少肿瘤扩散及种植机会的原则。且此种方法不会导致结肠功能紊乱，提高了左半结肠一期切除吻合的安全性。
综上，实施左半结肠癌并肠梗阻一期切除吻合术中结肠灌洗能减轻患者的痛苦，缩短住院时间，节省费用，值得临床应用。
[参考文献]
. Br J Surg，1989，76（25）：604.
[2] 唐振华，汤恢焕，邓振宇. 改良式顺行结肠灌洗法在梗阻性左半结肠癌术中的应用[J]. 中国普通外科杂志，2008，17（4）：331-332.
[3] 孟凡亭. 左半结肠癌和直肠癌并急性肠梗阻的一期切除吻合治疗[J]. 中国普通外科杂志，2009，18（10）：1099.
[4] 董建敏，彭天亮，黄国文. 自制结肠灌洗器在左半结肠癌性梗阻手术中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2008，15（9）：660.
[5] 岳在连，刘敏. 左半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合术治疗体会[J]. 安徽医学，2009，15（1）：588.
[6] 杜如昱，王杉，汪建平. 结肠与直肠外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：686-720.
[7] 徐兆忠. 结直肠癌并急性肠梗阻的外科治疗：附86例报告[J]. 中国普通外科杂志，2008，17（9）：944.
[8] Smothers L，Hynan L，Fleming J，et al. Emergency surgery for colon carcinoma[J]. Dis Colon Rectum，2003，46（13）：42.
（收稿日期：2012-07-09）
