1958年7月国际妇产科协会建议将年龄為35岁的 国人对婚姻观的改变和对生活质量的追求,我国高龄初 妊娠为高龄妊娠。近30年来,随着我国社会经济发展、产妇呈逐年增多趋势。从梁梅英等m报道1990 ~ 1995年高龄初产发生率2.3 %到黄瑞霞2报道的2001至 2011年7. 62% (2226/29175)，明显上升3. 3倍。高龄初 产妇并发或合并妊娠期糖尿病、高血压、宫内发育不良 症和早产率、剖宫产率等均高于非高龄孕产妇，都已引 起各国同行的重视M。两组同为并发妊娠期糖尿病 (GDM)的高龄与非高龄对妊娠及其结局的影响研究,至 今尚鲜见报道。本研究拟通过回顾性分析,对合并GDM 的219名高龄与适龄初产妇进行对照比较两组母儿结 局,其具体分析过程及结果报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料：为2014年1月至2014年12月在我院 分娩的219名骨盆测量属正常范围、单胎合并GDM的 初产妇。按年龄将其分成两组，其中年龄奋35岁 (38. 1 ±2.3)的101例产妇为高龄组,118例年龄20 ~ 34岁（28.3 ±2. 8)产妇为适龄组。两组均为单胎自然 受孕，平均孕次分别为（1.9 ±0.9)次及（2.0 ± 1. 1) 次,差异无统计学意义（t = - 0. 186, P =0. 854),孕前 均无糖尿病及其他内分泌疾病史，无吸烟饮酒及吸毒 等不良嗜好，除年龄差别外，其孕前体重指数（BMI)、 受教育时间、孕前患慢性高血压和子宫肌瘤、卵巢囊肿 等妇科疾病检出情况差异均无统计学意义（P >0. 05) o 见表 1。
1.2 纳入标准：GDM诊断依据为《妇产科学》第八版 关于GDM诊断标准66 ,并以《妊娠合并糖尿病临床诊 断与治疗推荐指南（草案）》&]作为判断参照。
1.3 研究指标:两组患者孕期合并症、妊娠并发症的 发生情况,两组分娩方式的不同，高龄初产对围产儿的 影响,1.4 统计学方法：资料归纳总结后，采用SPSS 20.0 Mac软件作数据分析。计量资料采用t检验,计数资料 采用X2检验,对1/5格数内理论数<5的计数资料采用 校正X2或Fisher确切概率法检验。所有检验均采取双 侧检验，以P <0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1高龄初产对孕期合并症的影响：两组之间孕期血 糖控制满意度及使用胰岛素控制血糖比率差异无统计 学意义(P >0. 05),但与适龄组比较,合并GDM的高 龄初产妇合并亚临床甲状腺功能减退，心率失常、贫 血、高血脂症等内科疾病的发生率差异有统计学意义 (P <0.01),高龄组发生率高达30. 7%,而适龄组仅为 8.5%,前者发生概率的风险较后者增加了 4. 87倍。 见表 2。
2.2高龄初产对妊娠并发症的影响：两组之间前置胎 盘、胎位异常、羊水量异常、产后出血、胎盘早剥、脐带 绕颈、足月胎膜早破（PROM)的发生率差异均无统计 学意义(P >0.05) o但高龄组并发妊娠期高血压或子 痫（前期）、未足月胎膜早破（PPROM)的发生率却都显 著高于适龄组,差异有统计学意义（P <0.01) o与适 龄组相比，高龄组发生妊娠期高血压或子痫（前期）、PPROM的概率风险要分别高达其3. 05倍和4. 21倍。
2.3高龄初产对分娩方式的影响：两组分娩方式比 较,阴道分娩率及择期剖宫产率的差异有统计学意义 (P <0.01)。适龄组以阴道分娩为主（56. 8%),高龄 组刚好相反，以择期剖宫产为主（57. 4%),尤其40岁 以上的高龄初产妇剖宫产率较40岁以下高龄初产妇 增高更明显。高龄组阴道分娩的概率只相当于适龄组 的1/5,而择期剖宫产的概率却升高至适龄组的8. 60 倍。高龄初产妇选择剖宫产指征最主要的是社会因素 和妊娠合并症及并发症。两组之间阴道助产率、急诊 剖宫产率及中转剖宫产率差异均无统计学意义（P >0. 05)。见表 2。
2.4高龄初产对围产儿的影响：两组均无胎儿畸形、 胎死宫内情况,也未见新生儿窒息及呼吸窘迫综合征 等并发症发生。早产儿也均为适龄儿并无低体重者。 两组出生1min Apgar评分、足月新生儿体重、产后高胆 红素血症等并发症的发生率差异均无统计学意义(P > 0.05),两组出生体重彡1500g者均超过80%。但两 组的早产发生率差异有统计学意义（P =0. 020),高龄 组高达12.9% ,适龄组仅4.2%。高岭组发生早产的 概率风险明显增加，为适龄组的3. 34倍，且85%以上 早产发生的孕周都在32周以后。见表2。
3讨论
高龄初产妇的病理生理特点，导致其妊娠期间代 谢系统疾病及对新生儿的不良结局影响，是世界各国 产科医师近年来一直重视的课题B’3。鉴于年龄是并 发妊娠期糖尿病的首要高危因素，为此本研究特地选 择了同样都是合并妊娠期糖尿病的高龄和适龄初产妇 219例，进行了回顾性对照分析。结果表明，在排除糖 尿病本身造成的影响干扰后,合并GDM的高龄初产仍 然对妊娠过程和结局有不良的影响，除妊娠期间发生 并发症及合并症的几率较适龄产妇显著增高外，还较 容易发生早产、PPROM,需以高危妊娠产妇对待，结论 与国外学者研究结果一致8。
本研究结果显示，高龄组发生妊娠期高血压或子 痫前期的风险是适龄组的3. 05倍,亚临床甲状腺功能 减退、心率失常及贫血、高血脂症等内科并发症的发生 概率的风险是适龄组的4.87倍。妊高症的主要危害是易导致孕妇发生胎盘早剥、胎膜早破、早产以及胎儿生长受限，围生儿死亡等。高龄初产妇妊高症发病率 较高的原因是，其随年龄增长血管内皮损伤呈进行性 加重,弹性降低,血液黏稠度升高，加之并发妊娠期糖 尿病而进一步加重身体代谢负担等所致65。至于高龄 初产妇甲状腺功能减退、心率失常发生率增高,机制可 能为母体对氧和循环血液的需求随妊娠进展大为增加 (总血容量增30% ~45%),高龄孕妇耐受力差，易引 起心率加快、心律失常，甚至发生心力衰竭。本研究发 现两组足月胎膜早破发生率差别并不显著，原因是高 龄组要求手术择期剖宫产的较多，避免了一些先兆临 产前的胎膜早破的发生。鉴此，临床上应严密加强对 高龄初产妇的血压监测,加强围产期保健,减少不良母 儿结局的发生。
有文献报道,高龄初产妇合并GDM后早产儿胎儿 生长受限,低出生体重儿的比例增加69。我们研究发 现,合并GDM高龄初产妇PPROM及早产几率比适龄 孕妇显著增加，但新生儿出生质量较高，两组比较,胎 儿窘迫、低出生体重、巨大儿及新生儿高胆红素血症的 等严重并发症发生率之间也无差异，这可能与产妇获 得我们良好的产前督导及高龄产妇孕检意识增强有 关。本研究显示，两组均未发生胎儿畸形及胎死宫内 病例,我们对孕28周前因胎儿畸形引产或自然流产的 的病例并未筛选，结果有局限性，因此对于合并GDM 高龄初产妇新生儿结局的进一步深入分析，还需作前 瞻性的病例-对照研究。
关于分娩情况,本研究显示合并GDM的高龄初产 妇自然分娩率低（OR =0. 20),而有手术指征的择期剖 宫产率增加概率是适龄组的8. 6倍。因本次研究均为 骨盆测量正常孕妇，且结果显示高龄组以胎位异常、巨 大儿等为择期剖宫产主要指征者所占比率较适龄组并 无差异,故考虑高龄组择期剖宫产率高的缘由，一方面 与随年龄增长孕妇骨盆关节松弛度差、子宫收缩欠佳, 阴道弹性降低，妊娠合并症及并发症多有关M ;另一 方面，主要还是孕妇受高龄、高学历、胎儿宝贵等社会 心理因素影响所致，这也与我们平时临床上的了解相 吻合。此外,我们也发现两组之间的产钳或胎吸等阴 道助产率及急诊剖宫产率差异不明显，且新生儿预后 除早产外也无明显差异，表明经阴道分娩并未增加产 妇对剖宫产及阴道助产的诉求，新生儿愈后亦良好。 由此可以推断,合并GDM的高龄初产妇经阴道分娩是 较安全的。因此，对合并GDM的高龄初产妇，应尽量 鼓励其阴道分娩。
综上所述，我们分析了由于年龄因素影响合并 GDM的高龄初产易对孕妇自身及新生儿造成不良结 局，因此应提倡适龄妊娠,鼓励其自然分娩。对于已经 进入高龄的初产妇而言,在给予严密督导时,需注意其 心理疏导,避免产前产后过度忧虑。同时,我们建议对 高龄初产以高危孕产妇对待,加强妊娠期监护，及时发 现和处理异常，以最大限度地保护高龄初产母儿的安 全。
