[摘要]目的探討病例汇报形式在儿科临床思维培养模式中的作用。方法选取2014年7月～2015年8月在我科实习的内蒙古医科大学临床专业本科生100人，按不同的实习带教方法分为对照组和实验组，每组50人。对实验组学生进行病例汇报，而对照组不进行病例汇报，比较两组病例测试成绩和出科考试成绩。结果实验组和对照组的测试成绩优秀率分别为30%和18%，合格率分别为68%和58%，不合格率分别为2%和24%，优秀率和合格率明显高于对照组，不合格率明显低于对照组，实验组的测试成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。实验组和对照组的出科成绩优秀率分别为62%和28%，两组出科成绩比较，差异有统计学意义（P<0.01）。实验组和对照组的测试平均成绩分别为（76.62±4.82）分和（68.28±7.45）分，出科平均成绩分别为（84.76±6.61）分和（72.46±5.67）分，实验组的测试平均成绩和出科平均成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论病例汇报形式能够显著提高实习生的测试成绩优秀率和合格率，以及测试平均成绩和出科平均成绩，学生的临床思维能力显著提高。
[关键词]病例汇报；儿科学教学；临床思维
我国的卫生服务体系和卫生服务模式已经发生深刻的变化，医学科学前所未有的发展和更新，对临床医学专业的教育目标、培养模式、课程体系、教学内容、教学方法等提出了更高、更新的要求。随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，医学教育的目标更强调医学生临床实践能力和临床思维等整体能力的培养[1-2]。传统的观念认为临床思维能力的培养就是知识和技能的简单叠加，因此，在医学生临床生产实习过程中，对学生临床思维能力的培养方面存在着内容和方法的局限性和单一性[3-5]。本研究的目的是在新的社会背景下迎接新的医学挑战，解决目前临床实践教学所面临的问题，建立新型临床实践教学模式，使其能够更好地实现医学教育人才培养目标。采用教师指导下学生病例汇报、出科考试和病例分析测试相结合的教学改革方法，对现代创新医学教育理念和教学理论指导的临床实践教学模式的设计进行描述和论证，和传统的临床教学模式的比较得出结论，构建出“临床实习与医学理论相结合”“临床实践与思维训练相结合”“临床实习与现代教育技术相结合”为内容的新型临床实习教学模式，并进行初步实践，以期能改革旧的临床教学体系中的部分考核体系，更大程度地引导医学生临床思维能力的提高[6-8]。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2014年7月～2015年8月在内蒙古医科大学第一临床学院2010、2011级临床医学专业五年制本科生共计100人，按不同的实习带教方法随机分为对照组和实验组，每组50人，对实验组学生进行病例汇报，对照组不进行病例汇报。
1.2方法
带教老师要在本科生实习入科时进行儿科学基础知识问答，初步了解同学们对基础知识的掌握程度，与患儿及家长进行医患沟通注意事項的教育。
对照组按传统的方式进行代教。
实验组选取学生在临床实习过程中某些典型病例及特殊病例，以这些病例为基础，引出相关基础及临床的问题（包括解剖、生理、病理生理、药理等），以这些问题为中心，让同学们查阅相关书籍及文献，自己制作幻灯片，进行小组内围绕相关问题进行病例分析讨论（包括检查化验的分析），提出下一步的诊疗方案，由本组的带教老师进行修改。学生以读书报告会的形式做出病例汇报，由点评教师（2～3名，包括1～2名高级职称教师）进行点评，嘱咐学生继续查阅相关领域的文献以巩固对分析讨论知识的理解。
在实习的最后1周对实验组和对照组都进行病例分析测试，测试中加大对病例分析、诊疗原则和方案、辅助检查结果分析及相关知识的考核力度。最后，进行出科考试，出科成绩包括思想品德、病历书写、理论知识、实践技能等综合考试。
1.3观察指标
对两组进行病例测试和出科考试，测试成绩总分100分，>80分为优秀，60～80分为合格，<60分为不合格；出科成绩总分100分，>85分为优秀，60～85分为合格，<60分为不合格。
1.4统计学分析
采用SPSS13.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组成绩的比较
实验组和对照组的测试成绩优秀率分别为30%和18%，合格率分别为68%和58%，测试成绩中实验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P=0.004）。出科成绩中优秀率分别为62%和28%，两组出科成绩比较，实验组也明显优于对照组，差异有统计学意义（P=0.001）（表1）。
2.2两组测试平均成绩和出科平均成绩的比较
实验组的测试平均成绩和出科平均成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
临床思维能力主要依靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力深层表象，是学生运用所掌握的的知识对临床病例和患者的病情变化进行分析判断和处理的能力。临床思维模式是将学生的医学知识和临床技能有机地结合，以获得职业所需的技能、态度与行为[9-11]。本文的模式是以学生主动学习为主，对象就是学生在临床实习中亲自管过的具体的病例，以“诊断什么疾病”为问题的基础，在自己所在的实习小组讨论，并由自己的带教老师为“导师”，起导向作用，维持小组向既定的教学目标进行，鼓励学生查阅相关资料，最后由多名点评教师对学生的汇报作出全面的评判，以达到让学生临床思维能力提高的最终目标。
本研究结果显示，参加过病例汇报的学生的病例分析测试平均分值明显高于对照组，出科考试平均成绩也明显高于对照组，说明通过病例汇报这种方式能够充分锻炼医学生的临床思维能力，并得到相应的提高。通过这种模式的培养，充分体现了学生是教学的主体，发挥了学生的主观能动性，师生互动机会增多，进一步培养了学生的创造力、自学能力和个性发展，便于学生对临床知识的理解与掌握，以获得职业所需的技能、态度与行为。这种教学方法注重学生学习的主动性和积极性的培养，有助于提高学生的思维能力和创新意识。通过病例汇报，学生的实践能力、思维能力、医患沟通能力、医学术语表达能力等综合能力明显提高了，通过病例分析，笔者强调对事实记忆过程中的批判思考。
国内当前的临床实践教学与国外相比仍然偏重于临床动手能力的培养，在教学过程中强调学生病例的书写和查房、查体以及实际操作技能的锻炼，缺少对学生进行综合能力的培养[12-15]。本研究通过让学生自己制作多媒体课件，增加了医学生学习的兴趣，提高了教学质量，使学生积极参与教学过程，通过病例分析、讨论、课后回顾等多种方式，学生解决问题的能力、基本功的训练都得到了相应提高。本研究围绕儿科学临床生产实习教学课程体系的构建和教学模式的改革，通过以学生病例汇报形式，调动了医学生、临床教师双方的积极性、主动性，使学生在此过程中养成独立思考、勤于探索的临床思维习惯，使教师在指导学生完成病例汇报资料搜集的过程中，发挥“灯塔”样的指导作用，同时更深入了解学生对知识的掌握程度，并在实际教学中能够“因材施教”。
本研究中病例测试成绩有部分对照组学生为不合格，可能与学生未参加病例报告的训练过程有较大的关系，另外，也可能与部分学生对测试不重视有关。
临床医学的发展呼唤创新型医学人才，任何疾病的发生都不是孤立存在的，这就要求医学生具备综合的临床能力来分析、判断疾病的发生与发展，科学运用临床思维对疾病做出正确、及时的诊断，提出治疗方案，在实践过程中发现问题、解决问题[16]。传统的教学模式以教师为主体，注重知识的传授，偏重于学生动手能力的培养，忽视临床思维能力和科研能力的培养，缺乏人文社会科学知识与医学的融合，阻碍了临床实践教学的发展和人才培养质量的提高[17]。临床思维能力与临床操作能力两者之间既有内在联系，又有很大区别。但是医生职业需要用临床思维解决问题、对病症做出及时、准确的判断，因此，临床实践教学更应当注重加强对学生临床思维能力的培养。病例汇报形式确实能够大大提高学生的临床思维能力，相信会对医学生以后的学习方式有很好的引导作用。
