从培养中医人才的角度，针对中医内科学研究生临床基础、课程学习、临床实习等方面的现状，分析研究生目前临床能力培养存在的问题，从理论课程、理论知识与临床技能结合及在临床环境中实践等方面培养改进研究生的临床技能培养模式，提升临床思维能力及临床操作技能。
随着中医医学教育改革的不断发展和医疗体制改革的不断深入，以往的中医研究生临床教学模式已不能完全适应目前社会形势的发展要求。中医研究生教育的主要目的是为了培养具有较高的临床实践能力以适应社会需要的高层次应用型人才，临床教学是研究生培养的关键部分，也是培养适应社会需要的中医人才的重要路径。思索能够与现代化中医发展相适应的研究生培养模式，不仅有利于中医学的继承与发展，还可以提高科研队伍的综合素质和中医临床能力的总体水平。目前的中医研究生临床教学模式还不够完善，存在着一些问题，主要表现在大多的培养都重视理论基础，轻视临床实践，这与长期以来的中医教学模式有关，导致学生毕业之后临床能力水平相对不足，因此，思考研究能够适应中医人才培养所需要的研究生培养模式，对于提高中医临床人才的综合能力具有重要的意义。
1 中医内科学研究生培养现状分析
1.1 临床基础 目前中医药院校研究生大多来自全国不同等级院校的应届本科毕业生，因为历年来研究生招考模式比较偏重于理论考试的成绩，使得大部分研究生在本科学习的阶段注重考研而有意缩短临床实习的时间，甚至放弃了临床实习的机会，这就直接导致了临床技能水平参差不齐，但是总体临床能力较弱，在实际运用所学到的知识方面存在着一些与理论脱节的问题，以致于在研究生临床转科阶段临床技能链接不上。
1.2 课程设置 研究生进入学校后，一般要先接受半年至一年的课程学习，这些课程除了医学统计学、医学伦理学、医学英语等公共课程之外，其他的专业课程安排大多还停留在重复本科教育阶段的单一病种课程模式，与实际的临床情况并不相符;另外，课堂教学仍以灌输式的讲授方式为主，教师始终是课堂教学的主角，学生的主动性仍然受到很大的限制，在学习过程中无法直观、形象地将理论与临床联系，学生的积极性不能被充分发挥和调动起来，也限制了学生中医临床辨证思维能力的形成和实践能力的培养[1]，直接造成中医课程临床理论与临床实践脱节。
1.3 临床实习 研究生在理论学习阶段结束后，大部分将进入临床，按照住院医师的培养方式进行轮转，参加本学科和相关学科的临床实践，要求在中医内科学的相关三级学科科室、急诊和辅助科室进行轮转学习，每科1～2个月，轮转期间每周都有跟师门诊。但是在轮转期间，医院每个科室的病床数以及带教老师的人数都是有限的，研究生没有处方权，也缺乏经验，一般无法独立的管理病号。很多学生都是抱着看一看的心态在病房里写写病历，很少有能亲自动手实施操作的机会，学生的独立能力的发挥受到了极大的限制，导致研究生的临床实践能力培养受到严重影响。另外，我国目前医患关系比较紧张，带教老师往往不敢放手让学生独立去处理问题以免产生医疗纠纷。种种原因，以致研究生在临床实践中自己动手操作的机会明显减少，研究生的临床技能也得到很好的发挥。
2 思考
近年来研究生招生规模逐渐扩大，尤其临床医学专业学位研究生的招生比例提高，目前全国各高等中医药院校中医教育的培养模式与社会进步和经济发展的需求相差甚远，已经不能完全适应社会的发展需要，也不能满足现代中医学人才的成长和人的全面发展需求[2]。如何进一步提高中医内科学研究生的临床能力，解决目前研究生培养模式中的问题，已成为研究生培养的关键所在。针对研究生目前培养的现状，提出了以下方面的具体改进。
2.1 提高理论课程培养的质量 中医学在历代医家与疾病斗争的过程中形成了自己独特的诊病模式，其中的核心就是四诊，包括望、闻、问、切。只有正确的运用四诊，医生才可以在感官所及的范围内，直观准确地获取患者的信息，从而对疾病进行分析综合，及时作出明确的判断。四诊作为中医最基本、最重要的临床诊病手段，对于研究生的临床基础技能的奠定是十分重要的。因此，针对目前培养情况，应筛选适合研究生水平的教科书，结合多年来的教学改革经验，重新设定形成新的以四诊为核心的中医内科临床技能教学大纲、教案，由专家每周进行授课，强化理论知识学习，加强课堂互动，努力提高学生课堂积极性;演示临床典型案例，结合学到的知识，再现情境，使学生切身融入其中，从脑海中形成认知，熟悉掌握各种诊法的典型表现以及临床意义;定时放映以中医四诊为核心的教学视频，按其操作步骤规范学生的技能操作，让学生加深印象，熟悉四诊基本技能的操作规范。 2.2 加强理论知识与临床技能的结合 利用脉象仪、舌诊仪等中医四诊辅助器材使学生反复体会四诊的信息特征，让学生进一步从实践中理解、消化、吸收所学到的理论知识;在带教老师的指导下组员之间模拟中医诊疗场景，进行组内、组间问题探讨和临床技能演练，掌握临床望、闻、问、切等具体操作流程及其代表的临床意义。由带教老师按简单到复杂的原则挑选典型案例，研究生参与病案讨论，轮流提出自己的意见并分析自己的思路，通过讨论，学生不仅可以对某种病例掌握比较全面的诊断步骤，而且讨论还能培养学生如何简短清晰地表达自己的思路。在老师的指导下，学生对病人的临床资料进行分析综合，从而对疾病当前的病位、病因、病性及邪正对比等本质作出判断，并概括出完整证名，为立法处方提供依据。这样可以重点培养医学生运用自己所学到的理论知识分析病例和解决临床问题的能力，是提升学生独立思考能力的重要措施，是将理论知识转化为实际能力的重要环节。由于在实际情况中，临床患者的病情往往是错综复杂的，不像教科书中所讲的那么单一，需要同时运用多个学科的知识，不仅可以锻炼学生分析各种检查、检验的结果，根据辨证依据提出诊断及治疗方案的能力，还可以让他们学会对临床复杂病例进行全方面多角度的分析思考，促进临床思维模式的形成。通过反复的理论知识的实践，在脑海中形成中医临床技能的运用意识，加强练习，使理论知识与临床技能融会贯通。
2.3 在实践环境中提高临床技能
2.3.1 在医院环境中 在学生掌握了一定的理论与操作技能后，安排研究生到中医内科病房进行科室轮转，分配研究生系统管理病床，安排医师二线督导，研究生首先独自接诊新入院患者，予以实地临床技能操作、画出辨证论治路线图，并在辨证论治后提出自己的诊治意见，开立医嘱与处方，由带教老师查看后进行分析，指出错误，并提出修改建议，在真正的临床实践中发现自己的不足，改正自己的缺点。这样使学生置身于现实医疗情景之中，自然而然地锻炼出了学生的临床思维模式，使学生养成独立思考的好习惯;而临床工作中接收、处理患者的思维过程，可以巩固学生对于各种不同病证的确切认知，熟悉临床工作的详细流程，可以进一步使基础知识和临床知识融会贯通，并且灵活地运用于研究生的临床实践中，进一步提高研究生发现问题、分析问题和解决临床问题的综合能力，同时还可提升学生的临床工作水平及与患者和谐沟通的能力，使他们达到可以独立处理一些常见疾病的培养目标。
2.3.2 在社区环境中 随着人民生活方式的改善和医学的进步，人们对自身健康的重视程度逐渐提升，对防病治病的认识逐步深化，医疗保健从个体向群体改变，而目前的社区卫生服务人才紧缺，就为研究生提供了很好的实践环境。与医院实践侧重点不同，社区实践中更注重的是健康知识普及与预防保健，可以在实践中掌握预防医学的基本知识以及临床技能，增强与基层群众沟通交流的能力，提升群众对疾病的防范意识，以求达到“治未病”，与在医院实践中的“治已病”相互弥补。
因此，在学生有了一定的临床能力基础后，安排学生进入社区，利用中医临床操作技能进行健康普查，使学生获得更多的练习临床操作的机会，进一步使学生得到更大的锻炼，对操作更加得心应手;对常见疾病进行宣传教育和生活指导，以熟练四诊技能操作规范，加强系统诊疗概念，实现理论与实践结合，强化认知。锻炼学生与社区居民的交流，培养学生的临床沟通技能。
3 结语
我国卫生事业的发展对中医内科研究生动手能力的要求日趋提高，研究生临床技能的培养质量直接关系到研究生今后从事临床工作的能力及为广大群众服务的质量，只有从根本上认识到研究生培养过程中存在的问题，找到相应的对策及方案，不断提高、创新与改革，才能培养出高质量、高素质、高层次的中医优秀人才，才能适应高科技发展的要求，适应新世纪对人才的要求，从而推动中医研究生教育工作不断完善[3]，才能使中医得以更好的继承与发展。
作者：滕晶 张筱 来源：中国民族民间医药·下半月 2016年8期
