摘要：目的：分析苯巴比妥联合亚低温治疗新生儿窒息的疗效。方法：研究对象选取我院2016年2月至2017年8月收治的新生儿窒息患儿50例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各25例。两组患儿均给予常规复苏治疗，对照组在此基础上给予苯巴比妥注射液，观察组给予苯巴比妥联合亚低温治疗，分析并比较两组治疗过程中的心率、呼吸、血压变化，治疗后的肝肾功能、凝血功能和血气分析，同时比较两组患儿的转归情况和NBNA评分。结果：治疗过程中，观察组同时间段心率明显低于对照组(P<0.05)；治疗后，两组患儿的呼吸、收缩压和舒张压，以及血清尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、凝血活酶时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)、动脉血清酸碱度(pH)、血氧分压(PO2)、剩余碱(BE)比较均无明显差异(allP>0.05)，观察组的丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)、NBNA评分均显着高于对照组(allP<0.05)，住院时间、吮奶时间显着低于对照组(allP<0.05)。结论：苯巴比妥联合亚低温治疗新生儿窒息可以明显改善患儿脑损伤及肝肾功能，减轻酸中毒和呼吸抑制，其对心率、血压、凝血功能等无负面影响，疗效较好且安全性高。
关键词：苯巴比妥；亚低温；新生儿窒息；疗效；安全性；
新生儿窒息是指因各种因素导致胎儿出生1min内有心跳而无自主呼吸能力或呼吸抑制引起低氧血症和混合型酸中毒的窒息现象，临床表现为经分娩后胎儿唇色暗紫、面部及皮肤青紫或苍白、心率不齐、心动缓慢等[1，2]。新生儿窒息是引起新生儿死亡的主要原因之一，世界卫生组织数据显示，新生儿窒息引起死亡的比例约占全球新生儿死亡29%，且每年约有600万新生儿因不能自主呼吸需基本窒息复苏[3]。新生儿短时间缺氧不会留下后遗症，而如长时间缺氧，脑组织缺氧严重则会导致不同程度的各种系统组织疾病，如缺氧缺血性脑病、心力衰竭、肺出血、肾功能不全等[4]。苯巴比妥是目前临床广泛使用的镇静药物，且对脑细胞具有保护作用[5]。近年来亚低温治疗开始应用于临床治疗新生儿窒息患儿，临床研究发现[6]，亚低温治疗对缺血缺氧性脑损伤有明显保护作用，且越早治疗新生儿窒息患儿疗效越好，然而目前研究内容较少，治疗方案与原则尚未统一，且对治疗效果和安全性存在争议。基于此，本研究通过比较常规综合治疗和苯巴比妥联合亚低温治疗新生儿窒息的临床疗效，为临床提供指导。
1、资料与方法
1.1、一般资料
本研究经医院伦理委员会批准，研究对象选取我院新生儿重症监护病房2016年2月至2017年8月收治的新生儿窒息患儿50例，所有患儿家长均自愿参加并签署知情同意书。纳入标准[7]：①均符合《2016年新生儿窒息复苏指南》中新生儿窒息的诊断标准；②胎龄36~41周；③胎儿质量3000~5000g；④出生1min内Apgar评分低于3分或5min内低于5分。排除标准：①颅内出血者；③存在组织器官受损严重者。两组患儿在性别、胎龄、质量、Apgar评分等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，故具可比性，详情见表1。
1.2、方法
两组患儿均接受最初复苏治疗：①保暖；②保温、减少散热；③安置体位；④清除分泌物；⑤刺激触觉。对照组：复苏完成后置入暖箱中保温，肛温维持在36.5℃~37.0℃左右，期间给予排痰、给氧治疗，并降低颅内压，如出现惊厥则进行苯巴比妥注射液(重庆药友制药有限责任公司，H50021537，0.1g/ml)治疗，2mg/kg。
观察组患儿脐带血或生后1h的pH小于7或BE大于16mmol/L，出生1h内接受苯巴比妥治疗，2mg/kg，12h后给予0.5mh/kg；使用Hema珠海黑马亚低温治疗仪T1型对新生儿进行全身亚低温治疗，将患儿裸体放在一个灌注可变温循环液体的低温垫上，低温垫初设温度为10℃，每10min测一次肛温，在60min内使患儿肛温达到33.5℃(33~34℃)，持续治疗72h后进行辐射复温。
1.3、观察指标
①比较两组患儿治疗过程中及治疗结束后的心率、呼吸和收缩舒张压变化；②比较两组患儿治疗前后的肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST]和肾功能[血清尿素(BUN)、血肌酐(Scr)]；③比较两组患儿治疗前后的凝血功能[凝血活酶时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)]和血气分析指标[动脉血清酸碱度(pH)、血氧分压(PO2)、剩余碱(BE)]；④比较两组患儿的转归情况和28d新生儿行为神经测定(NBNA)评分。
1.4、评价标准
通过实验室检测肝肾功能、凝血功能和血气分析；新生儿实验室指标正常值范围：ALT0~48U/L，AST0~48U/L，BUN1~63.6mmol/L，Scr26.5~88mmol/L，PT12~14s，TT15~20s，pH7.35~7.44，PO210.7~13.3kpa，BE(-10)~(-2)mmol/L。
NBNA：于10min内在室温26℃左右、安静、半暗的室内完成测定，包括一般估价(3项)、行为能力(6项)、肌张力(10项)、原始反射(3项)共计20项内容，，每项计0~2分，共分20分，正常值为37~40分；转归情况：记录新生儿的住院时间和自主吮奶时间。
1.5、统计学方法
所有统计学资料采用SPSS21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，并采用独立样本的t检验，用t表示；对等级变量采用秩和检验，用H表示。而所有的计数资料以发生数(率)(n%)表示，用χ2检验和Fisher确切概率法，用χ2表示。P<0.05评价为差异具有显着性。
2、结果
2.1、两组患儿的心率、呼吸和血压变化比较
两组患儿的心率、呼吸、收缩压和舒张压治疗前无明显差异(P>0.05)；治疗后，观察组同时间段心率明显低于对照组(P<0.05)，治疗结束后观察组心率逐渐恢复至正常；两组患儿的呼吸、收缩压和舒张压无明显差异(P>0.05)，详情见表2。
2.2、两组患儿治疗前后的肝肾功能比较
两组患儿治疗前的AST、ALT、BUN、Scr无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患儿的BUN、Scr无明显差异(P>0.05)，而观察组的AST、ALT明显高于对照组(P<0.05)，详情见表3。
注：1与对照组相比，P<0.05
2.3、两组患儿治疗前后的凝血功能和血气分析比较
两组患儿治疗前的凝血功能和血气分析比较无明显差异(P>0.05)；两组患儿治疗后PT、TT均明显低于治疗前(P<0.05)，pH、PO2、BE均高于治疗前(P<0.05)，而两组治疗后的PT、TT、pH、PO2、BE比较均无明显差异(P>0.05)，详情见表4。
表4两组凝血功能和血气分析比较(x？x？±s)
表4两组凝血功能和血气分析比较(x？x？±s)
2.4、两组转归情况和NBNA评分比较
观察组住院时间和吮奶时间明显低于对照组(P<0.05)，NBNA评分明显高于对照组(P<0.05)，详情见表5。
3、讨论
新生儿窒息过程中由于缺血缺氧而导致各器官发生病理改变，脑细胞因缺氧而抑制氧化代谢，导致呼吸改变，从而引起中枢神经系统、循坏系统、消化系统、血流和代谢等方面的改变[8]。窒息早期各器官缺血缺氧因“潜水”反射尚能维持心、脑、肾上腺等组织的血流灌注，如低氧血症持续存在则各器官功能会因血流减少而受到不同程度损伤。同时，新生儿呼吸抑制会由原发性呼吸暂定转为继发性呼吸暂停，如不采取有效措施则会引起死亡[9，10]。此外还可能引起代谢异常和血液生化改变，从而导致PaO2和pH下降引起混合型酸中毒、低钙血症、糖代谢紊乱等。临床学研究发现[11，12]，亚低温对脑血流有明显的调节作用，可有效降低脑氧代谢并改善细胞能量代谢，亦可通过减少释放兴奋氨基酸、氧自由基、炎性因子等而保护脑组织。近年来动物研究和临床实验表明[13]，亚低温对新生儿窒息引起的缺氧缺血性脑损伤具有明显的保护作用，且对血压、pH、PaO2、血糖、钙钠等无影响，对心肺脑肾等器官组织无实质性损失。
亚低温包括全身和局部亚低温治疗，全身亚低温与局部亚低温相比，有稳定脑温、靶温度、更易控温等特点，然后全身亚低温易产生寒战、血压升高、血糖紊乱等副作用。研究发现[14]，在全身亚低温的同时给予镇静药物可抑制体温中枢从而减少副作用产生。苯巴比妥是常用于抗惊厥、镇静催眠的长巴比妥类药物，且有文献报道称[15]，苯巴比妥对改善脑血流、降低颅内压、抑制自由基和氧化等有特殊意义。低温治疗可对全身各器官系统造成不同程度的不良影响，其中对心血管系统的潜在副作用，如肺动脉高压、心动过缓、心率不齐、血压下降等较常见且影响较大[16]。苯巴比妥可通过抑制脑神经兴奋而阻滞脑激动系统，进而维持血压和呼吸稳定并减少惊厥。本研究中，亚低温联合苯巴比妥治疗过程中出现患儿心率低于对照组，经复温后心率无明显差异现象，且治疗时患儿未出现肺动脉高压或心率不齐症状，仅表现为心动过缓，表明亚低温治疗新生儿窒息时可引起患儿心跳缓慢，因此治疗时需要求护理人员时刻密切监护患儿心率变化，以防出现危险情况。而两组患儿呼吸、收缩压和舒张压同时间段无明显差异，表明亚低温治疗不会引起呼吸、血压异常等现场，表明亚低温联合苯巴比妥治疗较为安全，但仍需严格监测以防不良反应发生。
凝血异常亦是亚低温治疗最先发现的副作用，而苯巴比妥可阻断并减少神经递质的释放并降低颅内压、改善脑血流，从而较少脑血流量并促进凝血和预防颅内出血，此外苯巴比妥可降低脑组织耗氧和代谢而减少缺血缺氧的发生，从而减少酸中毒和呼吸抑制的发生[17，18]。本研究中两组疗程治疗结束后的PT和TT均低于治疗前，且两组PT、TT相比无明显差异，且治疗期间未出现凝血功能障碍患儿，说明亚低温联合苯巴比妥治疗对凝血功能无明显影响。此外本研究结果显示治疗前两组患儿pH值均<7.35，提示失代偿性酸中毒，而PO2均<8.0kPa，提示患儿存在呼吸衰竭。治疗结束后两组血气分析指标均升至正常范围且比较无明显差异，说明亚低温联合苯巴比妥治疗可改善新生儿酸中毒、呼吸抑制症状。新生儿窒息因缺血缺氧引起酸中毒等会对各器官造成实质性损失[19]，本研究实验室指标结果发现，AST、ALT、BUN、Scr均高于正常范围，提示肝肾均有一定程度损伤，而治疗结束后两组患儿肝肾功能指标均降至正常值，其中观察组AST、ALT高于对照组，而BUN、Scr与对照组比较无明显差异，亚低温联合苯巴比妥治疗对肝肾器官具有保护作用，且不会对肝肾造成损失。如窒息时间过长，新生儿脑组织因严重缺氧可引起脑瘫、智力低下等不可逆性的脑损伤，有文献报道称[20]亚低温治疗对脑损伤有重要意义的保护作用，其能减轻脑损伤。NBNA是目前临床对新生儿行为神经测定较为权威可靠的方法，本研究中观察组NBNA评分高于对照组，且出院时间、吮奶时间均明显低于对照组，表明亚低温治疗对脑损伤的保护作用优于常规治疗。
综上所述，苯巴比妥联合亚低温治疗新生儿窒息可以明显改善脑损伤和肝肾功能，减轻酸中毒和呼吸抑制，其对心率、血压、凝血功能等无负面影响，疗效较好其安全性高。
作者：宋贝，杨丽元。本文来自《中华小儿外科》杂志
