摘 要：目的：探讨亚低温治疗老年重型颅脑损伤的临床疗效。方法：将48例重型颅脑损伤的老年患者随机分为亚低温组（25例）与对照组（23例）。亚低温组患者入院后行亚低温治疗，对照组行常规治疗。6个月后对两组患者的治疗效果进行GOS预后评分。结果：亚低温组恢复良好率为68%，死亡率为16%；对照组的恢复良好率为43.47%，死亡率为30.43%。两组结果比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：亚低温治疗对老年重型颅脑损伤患者有较好的疗效，使其预后得到改善。
关键词：老年人；重症颅脑损伤；亚低温
随着社会的老龄化，颅脑损伤患者中老年人所占比例日益增加。老年重型颅脑损伤病情重，临床表现复杂，致残率及死亡率高。对重型颅脑损伤治疗的措施中，亚低温治疗是一种重要手段。对2007年～2010年48例老年重型颅脑损伤病人用两种方法进行治疗，并对治疗结果进行预后评分，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组患者48例，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，且无其他脏器的并发症或功能衰竭，均经头部CT检查明确诊断。主要损伤类型：脑内出血、脑干损伤、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿等。将入选病例随机分为两组：①亚低温组25例，其中男13例，女12例，平均年龄71.8岁。GCS平均5.5分；②对照组23例，其中男14例，女9例，平均年龄73.1岁。GCS平均5.9分。两组年龄、性别比、颅脑损伤情况、GCS评分等方面均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：对照组给予降颅压、抗感染、对症、支持等综合治疗，亚低温组在上述治疗的基础上实施亚低温治疗。亚低温组降温方法：患者进入监护室后，行气管切开并用呼吸机辅助呼吸，静脉持续滴注冬眠肌松合剂（生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+卡肌宁400 mg），水循环式降温毯进行全身降温。根据患者的生命体征调节冬眠肌松合剂用量和速度。直肠温度降至33～35℃。本组亚低温治疗持续时间为3～7 d，停止亚低温治疗采用大约每4小时复温1℃的方法，在10～20 h之间将患者RT复至36.5～37℃。连续监测两组患者的体温、心率、血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度。
1.3 疗效评价：于治疗后6个月采用GOS评分进行预后评估，分为5级：死亡、植物生存、重残、中残、良好。恢复良好率包括痊愈和中残患者。
1.4 统计学分析：采用SPSS 11.0统计软件对所得数据进行统计学分析，率的检验采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组治疗后临床疗效比较：见表1。亚低温组恢复良好率为68%，死亡率为16%；而对照组的恢复良好率为43.47%，死亡率为30.43%。两组结果比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组治疗后临床疗效比较 [例(%)]
组别 | 例数 | 良好 | 中残 | 重残 | 植物生存 | 死亡 |
亚低温组 | 25 | 12（48）① | 5（20） | 2（8） | 2（8） | 4（16）① |
对照组 | 23 | 6（26.08） | 4（17.39） | 3（13.04） | 3（13.04） | 7（30.43） |
注：①与对照组相比较，P＜0.05
3 讨论
老年人颅脑损伤系指年龄在60岁以上的老人，因各种原因引起的颅脑损伤。由于老年人自身内环境的稳定性减弱，多脏器生理机能减退，遭受损伤后恢复能力差，并发症多，因此，致死率和死亡率均较高[[[1] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,1994:293.]]。老年颅脑损伤的临床特点有：①病情重、合并伤多、易出现并发症；②硬膜下、脑内血肿多见，硬膜外血肿少见；③易形成颅内多发性血肿和迟发性血肿；④颅盖骨折发生率低，颅底骨折多见；⑤老年人颅脑损伤具有叠加性，易使病情加重，导致预后不良。
本组资料显示，与对照组相比，亚低温组恢复良好率明显升高，死亡率明显下降（P＜0.05）。亚低温脑保护机制可能为[[[2] Gunn AJ,Thoresen M.Hypothermic neuro protection[J].Neuro Rx,2006,3(2):154.]-[[3] 江基尧,于明琨,朱 诚,等.2284例急性颅脑损伤患者临床疗效分析[J].中华神经外科杂志,2001,17(3):533. ]]：①降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；②抑制内源性毒物的产生和释放；③抑制白三烯生成，减轻脑水肿；④减少Ca+等内流，阻断Ca+超载；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复；⑥减少或防止脑损伤后神经细胞细胞凋亡的发生发展。陈睿等研究发现亚低温的保护机制可能包括稳定了下丘脑—垂体—甲状腺轴，使下丘脑和垂体保持正常的分泌功能，减轻机体对突发脑血管病的应激反应[[[4] 陈 睿,刘雪平,王敏忠,等.局部亚低温对脑出血的临床疗效和甲状腺轴功能的影响[J].中国老年学杂志,2005,25(2):374.]]。近年来研究发现[[[5] Haffie ld RH,Mc Keruan RM.CSF neuron-specific enolas as a quantitative marker of neuronal damage in a rat stroke model[J].Brain Res,1992,577(1):249. ]]，血清中的神经元特异性烯醇化酶（NSE）的水平与脑损害程度及临床预后密切相关。侯博儒等采用亚低温治疗重型颅脑损伤患者，发现与常温治疗的患者相比，治疗期间各时间点其血清NSE水平均明显降低（P＜0.01）[[[6] 侯博儒,任海军,高俊玮,等.亚低温对重型颅脑损伤后血清NSE的影响及其临床意义[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(3):153.]]。此外，血液及脑脊液中的促炎因子（如IL-6、TNF-α）和抗炎因子（如IL-10、sICAM）保持动态平衡，是维持脑的正常功能所必需[[[7] Nimmo AJ,Vink R.Recent patients in CNS drug discovery:the management of inflammation in the central nervous system[J].Recent PAT CNS Drug Discov,2009,4(2):86.]]。张信芳研究发现，亚低温治疗可能通过抑制致炎因子IL-6、TNF-α的表达，升高抗炎因子IL-10的表达，从而减轻炎性损伤，起到脑保护作用[[[8] 张信芳.亚低温疗法对重型脑外伤患者IL-6、TNF-α及IL-10的影响[J].中国实用医药,2009,4(27):46.]]。
采用亚低温进行治疗，治疗开始时间越早越好[[[9] 只达石,张 赛,陈荷红,等.亚低温治疗重症颅脑损伤的临床疗效[J].中华神经外科杂志,2000,16(3):239.]]。一般持续 3～5 d，最长不超过7 d。此外，在亚低温治疗过程中要防止体温过低而致冻伤防止心律失常、电解质紊乱、肺部感染或者因血小板减少而导致出血倾向，同时要注意复温过程中病情的反复[[[10] 赵雅度.重视亚低温在重症颅脑损伤中的治疗作用[J].现代神经疾病杂志,2002,2(3):136.
。总之，对重型颅脑损伤的患者早期实施积极
的亚低温及其他综合治疗，能提高治愈率，明显改善患者预后，减少病死率。
4 参考文献
[1] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,1994:293.
[2] Gunn AJ,Thoresen M.Hypothermic neuro protection[J].Neuro Rx,2006,3(2):154.
[3] 江基尧,于明琨,朱 诚,等.2284例急性颅脑损伤患者临床疗效分析[J].中华神经外科杂志,2001,17(3):533.
[4] 陈 睿,刘雪平,王敏忠,等.局部亚低温对脑出血的临床疗效和甲状腺轴功能的影响[J].中国老年学杂志,2005,25(2):374.
[5] Haffie ld RH,Mc Keruan RM.CSF neuron-specific enolas as a quantitative marker of neuronal damage in a rat stroke model[J].Brain Res,1992,577(1):249.
[6] 侯博儒,任海军,高俊玮,等.亚低温对重型颅脑损伤后血清NSE的影响及其临床意义[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(3):153.
[7] Nimmo AJ,Vink R.Recent patients in CNS drug discovery:the management of inflammation in the central nervous system[J].Recent PAT CNS Drug Discov,2009,4(2):86.
[8] 张信芳.亚低温疗法对重型脑外伤患者IL-6、TNF-α及IL-10的影响[J].中国实用医药,2009,4(27):46.
[9] 只达石,张 赛,陈荷红,等.亚低温治疗重症颅脑损伤的临床疗效[J].中华神经外科杂志,2000,16(3):239.
[10] 赵雅度.重视亚低温在重症颅脑损伤中的治疗作用[J].现代神经疾病杂志,2002,2(3):136.
