随着高等医学教育的改革深入，各高校都在扩大招生人数，儿科学理论课教学时数的缩短，兼之医学法制化，而儿科学教学中医学生所面临的对象又是儿童使得目前在进行儿科临床见习实践时所面临的难题不少，如教学医院太少、教师负担过重、教学病例严重不足、患儿及家属不易合作、学生学习的积极性不高以及如何处理好医疗、教学和科研的关系等。因此有必要对儿科临床教学上所面临的难题进行深入的思考，找到相应的对策，进行相应的改革，以达到巩固课堂传授的知识，培养学生独立思考和实际临床工作能力的效果，并避免教学质量的下滑。笔者结合本教研室以往的教学经验，以及针对这些难题采取的相应措施做一简单的阐述。
1教学病例不足
随着社会的发展，人民生活水平的提高和良好卫生习惯的形成，儿童疾病的防疫、保健及医疗事业的不断进步，造成儿科疾病谱发生了很大的变化，许多过去常见的多发病种发病率已明显降低，而且许多疾病都有其发病的季节高峰，使得临床见习带教时缺少典型的病例。
为尽量解决病例缺乏的情况，我们充分利用既往住院的典型病案及影像学资料（如新生儿肺透明膜病、先天性心脏病、金黄色葡萄球菌肺炎、肺结核等疾病的胸片，地中海贫血的骨骼片及血红蛋白电泳、末梢血红细胞形态的图片等），加上录像、影碟、多媒体等现代化教学手段，整理出典型病例，如新生儿肺透明膜病、结核性脑膜炎等进行病例示教，同时收集了临床少见病例如苯丙酮尿症、先天愚型、先天性甲状腺功能低下、地中海贫血、麻疹等的照片，并可根据教材内容设计典型病例资料用于教学，必要时还可利用互联网上收集相关的疾病信息，从而使教学形象化、生动化，加强了学生的感性认识，使学生能够较好的理解和记忆，提高了临床见习效果。同时由于临床医学涉及面广，一个疾病常会涉及到解剖学、微生物学、病理学、药理学等多方面的医学基础知识，故可运用相关学科的知识进行横向联系，帮助学生复习以往的基础知识，达到融会贯通。
2患儿及家属不易配合
随着执业医师法、医疗事故管理条例等法规相继出台，患者的法律意识也较以前增强，同时随着医学服务模式的转变，强调以病人为中心，人们自我保护意识也在不断加强，临床医生在医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权、隐私权等，这加大了临床教学的难度。而随着医学教育招生规模的扩大，学生数量大大增加，临床科室的教学负担越来越重，无形中也增加了病人充当见习病例的次数，加上儿科病人周转快，不易合作，因此有的患儿在被见习了1-2次后，其家属就会拒绝配合教学，且可供教学的病例又少，导致见习带教教师寻找示教病例的工作困难重重，学生无法见习病例和体会典型体征的情况屡见不鲜。
为此，教师们在病例的选择上需小心谨慎，注意避免发生不必要的纠纷，做好患儿及家属的工作的沟通工作，如通过耐心解释医学院校在进行救死扶伤的还必须肩负教书育人的重担，以寻求家属对医学生见习工作的理解，并且严格要求学生要注意自己的行为举止，学会与患儿换位思考，真正站在病人的角度想一想，在对待患儿及家属时态度要友好，不能把患儿当作教学模特，对有语言、发育、智能等方面障碍的患儿要耐心、体贴，对患儿进行体检时动作要轻柔，不能增加其痛楚，天冷时要注意为患儿保暖见习结束后向家属及患儿表示感谢，并耐心解答家属提出的有关问题，从而取得患儿及家属的信任，使他们能较好地配合临床见习，同时也培养了学生注重以人为本，关心病人的良好医德。
3学生缺乏学习的积极性
对于儿科学的见习，有相当一部分学生学习热情不高，学习兴趣不大。有的学生认为，在现代社会中，竞争激烈压力大，除了日常的学习，他们常常还需要关注毕业分配、考研究生等，导致时间分配不合理、见习不专心；有的学生认为，儿科工作累、待遇低、责任大，自己将来不会选择儿科学作为专业方向，而常常倾向于把外科医师、内科医师作为将来选择工作的首选，对于儿科学只是为了学习成绩而学习，因此不重视儿科学见习，而且儿科的内容相对琐碎，如婴儿喂养、腹泻病的液体疗法等，以致许多学生有畏难情绪；有的学生由于习惯于被动的听课，在将理论知识应用于临床实践的过程中缺乏临床实践的主动性，经常在临床实践机会面前不知道做些什么、学些什么，不懂得利用难得的实践机会，造成见习过程敷衍走过场；还有目前许多医务工作者普遍有付出多、得到少、医患关系紧张的抱怨，也造成学生学习不踏实、想法多。
针对这种现象，带教教师的言传身教是非常重要的，如果带教教师自己就不喜欢临床工作，或牢骚满腹等，那么可想而知，对见习学生就会产生不良的影响。因此带教教师要注意自己的行为举止，并要让学生们认识到儿童是世界的未来，有些儿童时期的疾病如小儿肥胖症若治疗不及时将会影响一生的健康和幸福，同时处于生长发育阶段的儿童具有非常强的修复和再塑能力，在适宜的治疗下往往可以获得令人难以置信的效果，从而培养学生树立“维护儿童健康，实现自身价值”的观念。
同时，对于见习阶段的学生经过了大课理论课的学习，已经具有了初步的临床基础理论知识，见习阶段的教学应该改变过去以传统授课为主的教学方式，采用灵活多变的教学方式，以便提高学生的学习兴趣和临床思维能力。如我们教学时采用了互动启发式教学法，即在临床见习中，将带教学生以每3-5名为一小组分为若干小组，每次见习各小组轮流担任医师角色，负责采集患儿病史，进行体格检查，其他学生予以补充。在此过程中，教师有针对性地启发学生如何采集病史，并指出学生在询问病史及体格检查中的不足甚至错误之处。然后围绕有关病例进行讨论，学生各抒己见，互相激励。自由讨论后，推选代表发言，要求学生总结出患儿的病情特点，提出可能的诊断、鉴别诊断及进一步确诊需要做的实验室和特殊检查，教师根据其需要当场提供检查结果，最终做出明确诊断，整个教学过程以学生为主体、教师为主导。最后教师以提问方式进行归纳总结，举一反三，将不同疾病的相同症状或体征，同一疾病的不同表现进行串联、对比分析，把问题讲深点透，概括出解决问题的思路、途径，达到深入理解和消化所学知识的目的。这种方法不仅提高了学生参与的积极性，而且锻炼了学生的临床分析能力，有利于培养学生的职业行为能力与临床交流技能，以达到较好地完成临床前期教育向实习教育过渡的目的。“教无定法，贵在得法。”在临床教学中应因材施教、因势利导，可运用多种教学方法，如对比教学法、病案分析教学法、归纳总结教学法、PBL（problem-based learning）教学法等，以期达到提高教学效果的目的。
4教师担任的教学任务繁重
由于学校的扩招，每年进入临床见习的班次和人数均较前有较大程度的增加，使得儿科教研室所承担的带教任务过于繁重。但为了保证教学的质量，我们教研室要求带教教师必须脱产，把全部精力投入教学工作中，而且必须是讲师以上或高年资的助教，因为只有经过较长时间的临床一线工作，不断学习和吸取经验教训，才有可能具备一定的临床教学能力和素质，并要求每位第一次带教的教师都能去听理论课，以便吃透教材的内容，同时每位教师须加强自身责任感，认真做好备课工作，充分了解本学科发展的最新动态，这样才能满足学生的学习要求。而在具体的见习带教工作中教师要注重与“三基”有机地结合，运用儿科学的基本理论（包括新的理论）、基本知识（包括新的知识），结合个人或他人的经验，加强基本技能的培养，把学生引导到具体的临床实践当中去，从而为学生将来独立开展工作打下坚实的临床基础。
此外，教研室非常注重教学质量的信息反馈，带教教师主动征求学生意见，教研室给学生发放教学调查表，并实行了带教教师之间的互相听课和科主任不定期的检查式听课制度，从而找出教学中存在的问题，并提出改进的意见，使教师的带教质量得到不断的提高。
随着时代的发展，21世纪医学教育向我们提出了新的挑战，对于见习教学工作中出现的新情况和新问题，应该及时发现、研究和解决，不断推进教学改革、不断创新，努力提高教学质量，才能培养出高素质的医学人才。
作者：单庆文、王琳琳、韦文英（广西医科大学第一临床医学院儿科学教研室 南宁 530021）
