临床实习是医学教育不可或缺的重要环节，但因当前医疗环境的不利影响及儿科疾病的特殊性，儿科临床实习面临较多困难。如何使医学生圆满完成儿科学的实习目标，是当前临床教学工作中亟待解决的问题。本文就儿科学临床实习面临的负面因素及改进措施进行探讨。
1影响儿科实习的负面因素
1.1医学生自身因素
1.1.1思想上不够重视 除了少数在实习前就打算毕业后将从事儿科工作的实习生外.大部分学生对儿科实习的重视程度远远不如内外科。不少实习生误认为儿科实习时将要学习的内容在成人内科基本都能学到，导致他们对儿科学的兴趣不浓。此外，部分实习生接触临床后渐渐体会到医务工作者的艰辛.动摇了对医生职业的信心，甚至只想混到毕业证.后从事其他行业。
1.1.2毕业前找工作、考研的影响 求职应聘与实习存在时间冲突，每年各种形式的求职双选会都是在毕业前半年即开始陆续召开。大部分实习生认为实习的好坏与能否找到满意单位没有多大关系，因此不愿花心思在实习上，更乐意花费大童时间奔波于各个地方去托关系、找工作。有的实习生一旦与用人单位签订就业意向后，对实习更是消极对待，或者只重视即将从事专业的实习，对其他专科（如儿科)的实习消极应付.严重影响实习质量。此外.那些不愿到基层医院而又没把握找到满意岗位的学生.将报考研究生作为主要目标。而考研需要投入很多的时间精力复习备考，儿科实习更是容易被医学生牺牲，只是被动地跟随老师查房.缺乏主动思考.也不积极动手操作。
1.2教师及管理因素
1.2.1教师因素 在现今医疗体制下，多数医院需要自负盈亏，临床带教并不能给医院带来直接的经济效益，必然导致相关科室和部分带教老师教学意识淡漠。有的医院只重视临床绩效.不重视教学.没有给带教老师相应的补偿，带教老师积极性不高。另一方面，随着经济水平的提高和交通的日益便捷，越来越多的患者涌入三甲医院和教学医院寻求更高质童的医疗服务，导致教学医院的临床工作异常繁忙.尤其是儿科的工作已严重超负荷。临床医师仅能专注于临床诊疗工作，没有时间和精力来关心教学工作。临床医师对带教的消极应付，不但对实习质量有直接的负面影响，而且还会使实习生感觉被忽视，这又进一步打击学生的实习热情。
1.2.2管理缺陷 实习生的管理一般由学校负责，医院科教科协助.有关实习生的信息主要来自于带教老师的反馈。带教老师因忙于繁琐的医疗工作，对实习生的迟到、早退甚至脱岗一两天等“小事”睁一只眼闭一只眼.只要不影响其临床工作，一般不会向上面汇报。很多带教老师都不清楚自己在管理实习生方面所应承担的具体职责.认为自己不是主要的管理者，实习生的管理存在缺陷。
1.3医疗环境的不利影响
当前，老百姓看病贵看病难的问题没有得到解决.社会医疗资源分配不平衡，个别医院和医生收红包吃回扣.加上部分媒体不负责任的报道，使得医患关系处于比较紧张的状态。患者对医护人员不信任，更加不信任实习生，致使教学任务难以完成。不少患者家长坦言，来大医院就是为了寻求更高水平的医疗质量和服务，并不是为配合国家培养后备医生来的。他们常常以“无教学义务”为由拒绝实习生的诊治，甚至连基本的问诊查体都不愿配合，更不要说一些有风险的操作。现代的医疗法规又强凋对病人隐私权和知情权的保护，患者可以选择医生，当然可以拒绝实习生的问诊查体，更有权利拒绝实习生的其他诊疗操作。此外，按照《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相关规定，实习生在医疗活动中出现的差错由带教老师承担，这难免会导致带教老师不敢放手让实习生操作，使实习生的动手操作能力难以得到锻炼。
1.4儿科疾病的特殊性
现在的孩子多为独生子女.受到百般爱护，一般一个小孩生病，4—5个家长护送进医院，显然不愿意接受实习生的诊疗操作。我科就曾发生患儿家长因护士(不是实习护士)打头皮针未一次成功，而殴打护士的不良事件。另外，儿科患者配合度差、易哭闹.体位很难固定，使很多操作难度加大;再加上来自患儿家长的压力，带教老师不敢放手让实习生操作。这些都使儿科临床教学具有了更大的特殊性和难度。
2提高儿科实习质量的措施
2.1加强儿科学重要性的教育
2.1.1学校层面 作为儿科学理论课的教师，第一堂课介绍绪论时就应强调儿科学的重要性。指出儿童医疗保健工作大有可为，希望学生们努力学习儿科学，将来积极投身儿科工作，为提高下一代的健康水平作出应有的贡献。此外，必须强调儿科学是门独立完整的学科.整个儿童阶段是处于不断生长发育的动态过程中，其生理病理特点与成人不同，绝非成人的缩影。
21.2医院层面 南京医科大学及温州医学院等每年共有120名左右实习生在我院儿科实习，每人实习6周，我院儿科主任在每批实习生入科时都再次强调儿科学的重要性。首先.向实习生讲明临床医学各个学科是相互交叉的，不管以后从事哪个学科,都需要具备必要的儿科学知识;其次，儿科学也是毕业后住院医生规范化培训的重要内容，如不掌握儿科学，将来怎么顺利成为一名合格的专科医生呢？
2.2改进实习教学方法
2.2.1借鉴以问题为中心的教学模式 以问题为中心的教学法（Problem-Based-Learning，PBL）是教师针对案例提出启发性的问题，引导学生的思维，给他们独立分析问题、解决问题的机会，再由教师点评总结。尽管全盘采用PBL模式尚不符合我国医学教学实际，但其“减少灌输、重视启发引导”的理念仍值得借鉴。2011年开始，我院儿科在带教过程中也借鉴了PBL的教学理念，针对不同患儿的临床表现教师引导学生发现问题、提出假设.制定行动计划、分析检查结果，进行鉴别诊断，而且每一步都要求学生说明理由。对于每个新收治的患儿，从最基本的病史采集、体格检查、辅助检查结果的分析判读、初步的临床诊断.都尽量让实习生先独自完成再与上级医生交流自己的想法。主治医生在查房的时候.注意多询问实习生的意见.有意识引导他们的思维方向，培养实习生的临床思维能力。此外，我们还定期组织一些儿科常见病的病案讨论，鼓励学生提问，通过讨论提高实习生的临床思维能力。每批实习结束时,都进行实习出科考，题型主要以临床病例分析题为主。我们比较了借鉴PBL前后各30位实习生的出科考平均成绩，发现借鉴PBL后的出科考成绩显著提髙（81.4±7.1分vs73.3±10.0上，p＜0.05)。尽管是不同批次实习生的对比，也提示PBL有助于提高实习生解决临床实际问题的能力。
2.2.2应用仿真模型教具和多媒体教学资源 鉴于当前紧张的医患关系，实习生可能得不到太多的动手操作机会，而且儿科病人有其特殊性,更不愿接受实习生的操作。针对这个问题，建议医院购买高仿真教学模型，建立临床技能模拟培训中心，让实习生在先进的仿真模型上得到实际操作的机会（如腰穿、胸穿〉，培养学生各种规范化操作技能，以弥补目前实习生儿科操作的不足。
1.3加强管理
针对学校与医院对实习生管理存在脱节的现象,要优化实习考核评价体系。实习生出科的时候，应由每个带教老师按照童化表对自己带教的学生进行评分。制定合理的签础分值，对勤奋学习、表现突出、积极参与讨论、实践技能突出及受到患儿家长表扬等均予以加分;而对经常迟到早退、旷工缺席、上班时间不认真工作等予以扣分。最后将学生所得分数上交学校.以适当比例计入儿科学最终成绩。医院层面也应强化教学意识，加强对带教医师的在职培训.建设一支兼有教师资格和医学专业技术职称的双向型教师队伍，在晋升、收入等方而出台一些向带教老师倾斜的政策。
2.4积极寻求政策支持
尽管改变政策法规远远超出了医学院校力所能及的范围，实际操作起来困难重重，但医学教育工作者也应积极呼吁。例如.可尝试加大实习表现在毕业综合成绩中的权重，对优秀的实习生，学校可以在政策许可的范围内优先向用人单位推荐，或在留校及研究生录取方面给予适当的照顾，甚至推荐保送研究生。这样可以在一定程度上减小实习生考研及就业压力，将更多的精力用在临床实习上。还应引导学生正确认识当前社会对医学人才需求的趋势，适时调整学生的择业目标和就业心态，帮助学生树立正确的成才观、择业观。此外.针对《执业医师法》对临床实习教学的限制，应由著名医学教育人士牵头，呼吁有关部门尽快立法，明确规定医学生的医疗范围以及准入标准。对实习生的部分医疗行为应视为合法，在保证病人安全的前提下，保证临床实践教学的顺利进行。
作者：虞燕萍，黄先玫(杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）
