碘131(131I)治疗分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)指南在规范化核素治疗教育教学中的应用，其不仅提高了分化型甲状腺癌核素治疗教学的有效性，而且还丰富了临床医学生的临床诊疗经验，提高医学生学习的积极性与主动性，大大提高了我们对分化型甲状腺癌病变的临床诊疗水平，促进我国在分化型甲状腺癌核素治疗方面的规范化发展。
本文先是对131I治疗DTC指南应用于规范化核素治疗教学的必要性进行概述，又详细阐述了以医学生为中心，并建立自主互动的教学模式，最后以病例讨论形式总结，锻炼医学生临床诊疗思维，以加深对131I治疗DTC指南的印象，定期考核及时调整教学方案。
近年来，甲状腺结节和甲状腺癌的发病率均呈上升趋势，引起了人们广泛的关注。手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗是治疗分化型甲状腺癌的重要方法。规范化的手术方式能让甲状腺癌患者获得极好的生存率和预后，而不规范的手术方式会增加病灶复发的风险，增加二次手术率，降低生存率，从生理、心理和经济上给患者和家属带来巨大负担，术后131I治疗能摧毁术后残留甲组织中难以探测的微小癌病灶，降低甲状腺癌的复发率，TSH治疗可替代甲状腺功能，保证人体正常生理机能，并抑制DTC细胞生长[1]。
目前国内外为了规范甲状腺癌的诊疗颁布了很多指南，详细针对DTC术后131I 治疗前的评估、指征把握、剂量决策、治疗前准备及治疗后随访等内容进行规范。临床实践表明131I 治疗作为分化型甲状腺癌术后重要的治疗手段之一，在降低患者复发率，改善生存方面起到了显著的作用[2]。
一、131I治疗DTC指南应用于规范化核素治疗教学的必要性
随着人们生活环境的改变及医学检测手段的升级，甲状腺癌的发生及发现率不断提高，已然成为当今世界发病增长速度最快的恶性肿瘤，最新统计结果显示，我国年发病率在女性恶性肿瘤里已从第八位跃居到第四位，沿海地区为甲状腺癌的高发区。甲状腺癌按病理类型包括甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，还有一些不常见的如淋巴瘤等。通常所说的DTC包含了甲状腺乳头状癌和滤泡状癌两种类型。由于DTC癌细胞保留了甲状腺正常滤泡细胞摄取碘的能力，因此131I成了分子靶向治疗分化型甲状腺癌的特殊药物。病人术后、经131I核素内照射治疗及TSH抑制治疗，大部分病人获得长期无瘤生存，文献报道只要经过科学规范的治疗，95%的甲状腺癌可以被治愈[3]。
就目前我国甲状腺癌治疗的现状来看，经济发达地区及落后地区有较大差异，相对的规范化教学也较为滞后，医学生对于所学的核素治疗知识的认识较为片面，部分地区因为经济条件受限，医院没有核素治疗科室，在院医生及患者甚至完全不知道核素治疗方法的存在，还有的地区采用化学疗法进行DTC的术后治疗，殊不知疗效甚微，种种现象表明了我国核素治疗发展的不均衡性。随着我国医疗水平的提高，人们越来越重视疾病的规范化治疗，因此131I治疗DTC指南被应用于核素规范化治疗教学之中，以培养核医学科医生和医学生的诊断思维逻辑。
二、以医学生为中心，建立自主互动的教学模式
自主互动式课堂教学，是一种在课堂教学情景中，加强教师和学生之间、学生和学生之间发生的相互影响，改变以往教师或正襟危坐或严肃端庄站立于讲堂之上的方式，改变教师按照早已备好的教学方案、教材按部就班地向下“教”知识，也改变学生只能小心翼翼、一本正经地坐在下面向老师“学”东西的被动式学习，从而形成教师与学生的“平等关系”，以激发学生参与教学活动的积极性，让其享受到主动学习的乐趣，从而提高学生的自信心和课堂注意力，增强医学生对医学知识的理解能力，同时也能激发教师授课的成就感，有助于提高医学教学效果和教学质量，更能充分锻炼医学生能力，促进医学生的全面发展[4]。
因此131I治疗DTC指南全文以问答形式应用于临床教学，不仅能到引导医学生积极主动思考，加深对问题的理解，更能提高医学生进行核素规范化治疗学习的积极性和热情，提高学生自主学习的能力。具体而言，包括以下两个方面：
1.明确学习任务，制定合理的131I治疗DTC指南学习教案，充分发挥医学生学习主动性，在经过一定的临床实践学习后，可安排其进行一定数量的专题报告，以检验其学习成果，并分享其在核素规范化治疗临床实践中的收获和经验。同时学校还可以聘请医院当职临床经验丰富的医生参与到医学生的临床实践阶段中去，帮助学生充分的理解131I治疗DTC指南教学。
2.教师转变角色，建立平等的师生关系。随着现代化教育的发展，学习不仅仅是为了谋生存的手段，而应该成为一种习惯，变成生活的一部分。简单的说，医学生必须变被动学习为主动学习，以便作为生活设计的参与者，才能主宰自己命运。
自主互动式课堂教学，就是要增强师生之间、学生之间相互交流和集体学习的教学相长的情景课堂模式，营造和谐、轻松的课堂环境，增强医学生学习的主动性、积极性，不断提高医学生对医学知识的理解能力，提高医学教学效果和教学质量，促进医学生的全面发展。
总之，自主互动式教学的目的是要摆脱枯燥、沉闷的课堂教学环境，营造适宜的课堂氛围，使医学生保持一种轻松愉悦的心情投入到医学学习中去，不断激发学生的学习兴趣，增强学习动力，提高学习效率[4]。
三、组织病例讨论，加深对131I治疗DTC指南印象
医学教育的最终目标就是要培养医学领域的从业者，规范化核素治疗的临床实践是131I治疗DTC指南教学的主要目的，因此在日常学习中，应多组织临床病例讨论，以锻炼医学生临床诊疗思维，并提高核素规范化治疗教学的质量[5]。
教学病例讨论应按照教学大纲的要求确定教学目标，选择有教学意义的典型病例(病史典型、诊断明确、病历书写规范、治疗恰当)。可提前3～5天将所讨论的病例资料交给主持学生(为增加讨论热烈度，可事先隐瞒与确定诊断相关的重要资料)。全体学生活动前要熟悉病历及相关临床资料，围绕本病例复习相关理论知识，查阅文献，了解相关疾病研究新进展。
在讨论过程中应发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断、制定符合指南规范的治疗方案。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医学生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚[6]。在病例讨论后应总结经验，定期对131I治疗DTC指南进行回顾与总结，促使医学生对131I治疗DTC向着规范化的方向发展。
四、定期考核，调整教学方案
在一轮完整的教学结束之后，老师要对学生进行考核，以检验教学方案的合理性、科学性和有效性，发现问题，及时的对教学方案进行调整，以促使肿瘤规范化治疗的转变。
综上所述，应用131I治疗DTC指南指导医学教学在实践中具有很多的优势，其不仅可以大大提高教学的有效性，丰富医学生的经验，而且还提高了医学生的临床实践经验，根据患者的实际情况，制定了有针对性的核素治疗方案。
作者：朱辉 李智勇 侯先存 周青 来源：亚太教育 2016年19期
