贫血 :根据世界卫生组织、联合国儿童基金会和联合国大学定义,血红蛋白低于相同性别和年龄范围的正常人群的 平均血红蛋白(Hb)浓度的2xSDs 。
根据1999-2002年美国国家 健康 和营养检查调查,贫血被定义为,年龄在 12至35个月儿童的血红蛋白浓度均低于 。对于某些人口(如生活在高海拔地区人群)这些数值可能需要调整。
铁充足 :有足够的铁来维持正常生理功能的状态。
铁缺乏(ID): 体内的铁量不足以维持正常生理功能的状态。ID的原因是铁吸收不足,以适应增长或长期负铁平衡导致的需求增加。这两种情况中的任何一种都会导致血清铁蛋白(SF)浓度或骨髓铁含量测定的铁储备减少。ID(铁缺乏)可以也可以不伴有IDA(缺铁性贫血)。
缺铁性贫血 :由ID引起的贫血(如上文所定义).
铁超载 :身体组织中过量铁的积累。铁超载通常是由于遗传倾向于吸收和储存过量的铁, 其中最常见的形式是遗传性血色素沉着症 。铁超载也可作为其他 血液病的并发症 ,慢性 输血治疗 ,重复 注射肠外铁 , 或过量摄入铁。
推荐膳食铁摄入量 :平均每日膳食摄入量, 足以满足几乎所有特定年龄和性别的个体(97%-98%)的营养需求 。
适当铁摄入量 ( Adequate Intake,AI ) :当没有足够的信息来确定一个人群的推荐摄入量时(例如,0-6个月足月儿),就使用这个术语。适当的摄入量是基于一组(或多组) 健康 人的估计平均营养素摄入量。
新生儿80%的铁储存来自于妊娠晚期。
早产儿错过了孕晚期胎儿的铁的快速增长时期 , 所以,造成总铁储存缺乏。
许多产妇疾病,如贫血、母体高血压伴宫内生长受限或怀孕期间的糖尿病 ,也可能导致足月儿和早产儿的 胎儿铁储备不足 。
早产儿的铁需求
早产儿铁缺乏症随胎龄的降低而增加 。由于许多婴儿出生后的快速增长和频繁静脉穿刺取血而没有足够的血液替代而使情况加重。
另一方面, 接受多次输血的早产儿有铁超载的危险 。
使用重组人促红细胞生成素预防早产儿输血治疗,如果不提供补充铁,将进一步消耗铁储存。
早产儿铁含量变化很大,同时存在铁缺乏和铁中毒可能,无法确定确切的需要量, 但口服铁剂,可估计为每天2~4mg/kg 。
足月儿(出生至12个月) 的铁需求
医学研究所(IOM)以母乳中铁的平均含量,来确定足月儿从出生到足6月龄期间每天摄入的毫克。
母乳中铁的平均含量为,纯母乳的平均摄取量为 。在IOM的报告中,将这两个数字相乘, 确定足月儿从出生到6个月的适当摄入量(AI)为每天毫克 。
IOM进一步认为,婴儿的大小与摄入母乳之间应该有直接的联系;因此,不需要对婴儿的体重作出纠正。但是,应该指出的是, 虽然较大的婴儿可能摄入更多的母乳,但母乳中的铁含量有很大的差异,也不能保证母乳中的铁含量符合婴儿对铁的需求。
据IOM的建议,采用析因法确定的, 7~12个月的婴儿建议的铁摄入量为11毫克/天 。
丢失的铁量( 主要来自皮肤、肠道和泌尿系脱落的上皮细胞 )被添加入血容量增加、组织质量增加所需的铁量和储存铁所需的铁量中。
需要注意的是,婴儿在6个月大时的铁需要量不会从 突然增加到11mg/d; 这是由于使用了不同的方法来确定这些数值的结果。然而,很明显,与6个月后所需的大量铁相比, 健康 的足月儿在出生初期需要很少的铁。
IOM采用类似于7~12个月婴儿的析因法, 确定1~3岁儿童的推荐膳食铁摄入量为每天7毫克。
目前没有关于12个月前婴儿ID和IDA流行率的美国统计数据。Hay等的报道中,统计了284名挪威足月婴儿(使用IOM的一份报告中,Dallman提供的定义)6个月的ID的患病率为4%,12个月时ID的患病率上升到12%。
表1. 美国幼儿(1~3岁)的ID和IDA患病率:(数据来源于1999年至2002年期间统计的美国国家 健康 和营养监测调查数据)。
20世纪70年代以来,婴幼儿贫血和可能的ID和IDA的总体流行率有所下降。虽然没有直接证据,但流行率的下降可能归因于1970年代初妇女、婴儿和儿童特别营养补充方案(WIC)提供的强化铁配方奶和铁强化婴儿辅食的使用,以及婴儿使用纯牛奶的减少。尽管如此, ID仍然是相对常见的,幼儿期患病率在至的,这取决于种族和 社会 经济地位。IDA的流行率为至,同样取决于种族/族裔和 社会 经济地位。但仅占幼儿贫血原因的大约40% (表1)。这些数据与其他发达国家的数据相当。
与ID/IDA问题相关的是铁与铅的相互作用。动物和人群研究的结果都证实IDA增加了肠道铅的吸收。IDA与铅浓度增加之间建立了合理的流行病学关联。
因此, IDA的初级预防也可作为铅中毒的初级预防措施之一, 这种可能性更有让人重视,因为铅在很低的血液浓度下就会引起神经毒性。此外,已经存在的IDA降低了驱铅治疗的效率,而补铁却能改善治疗效果。 相反,在患有铅中毒而未进行驱铅治疗,同时患有缺铁性贫血儿童中,似乎会增加血铅浓度并减少基础铅的排泄。 补充铁对铁充足伴有铅中毒儿童的血铅浓度的影响尚不清楚。 因此,从理论上讲,选择性补充而不是普遍补充铁更有可能减少铅中毒及其对这些儿童的潜在有害影响。
ID/IDA与儿童远期神经行为发育的关系有许多报道的研究。大量研究的结果表明,早期IDA与后来的认知缺陷之间存在关联。 Lozoff等报道称,在婴儿期存在缺铁的儿童在10~20年后发现存在认知缺陷情况 。
但是,建立一个因果关系是十分困难的,因为有许多混杂变量因素,而且很难设计和执行大型随机对照试验来区分微小的潜在差异。
Cochrane数据库系统综述的作者,审查了IDA治疗是否改善了精神运动发育的问题,指出有不太确信的证据显示,如果IDA治疗30天以上,似乎能够有所改善(只有2项随机对照试验)。
McCann和Ames最近回顾了ID/IDA与认知和行为功能缺陷之间因果关系的证据。他们的结论是,对IDA来说,至少有一些因果关系的支持,但由于没有明确地确定因果两方面的特异性, 因此得出IDA与认知和行为之间存在因果关系的结论还为时过早。
对于ID与认知功能缺陷因果关系,也有一些证据,但它比IDA的少。
众所周知,在许多动物模型中,铁对正常的神经发育是必不可少的。ID影响神经元能量代谢、神经递质代谢、髓鞘形成和记忆功能。这些观察可以解释与ID相关的人类婴儿的行为发现。因此, 考虑到铁是世界上最常见的单一营养素缺乏症,必须尽量减少婴幼儿的IDA和ID,即使IDA和ID与神经发育结果之间的明确关系尚未确定。
铁的状态是一个连续性的过程,一个极端是IDA,另一个极端是铁过载。ID和IDA可归因于铁需求和可用铁之间的不平衡,导致可调动铁储存不足,并伴随着实验室检查的变化,包括血红蛋白浓度、平均红细胞血红蛋白浓度、平均红细胞体积、网织红细胞血红蛋白浓度(简称CHr或Ret-He)、总铁结合能力、转铁蛋白饱和度、锌原卟啉、SF浓度和血清转铁蛋白受体1(TfR 1)浓度。
根据定义, 在有ID的儿童中,Hb浓度低于同年龄和性别的平均水平的2SD,则存在IDA ; 对于12个月大的婴儿血红蛋白界值。
当IDA占儿童贫血的大多数病例时,“贫血”和“IDA”大致是同义词了,只要简单地测量血红蛋白浓度就足以作出病因推定判断为ID。
但是,特别是在发达国家,ID和IDA的流行率已经显著下降,其他贫血的原因,例如溶血性贫血、慢性病贫血和其他营养缺乏引起的贫血,已变得更加普遍。
目前还没有一种衡量儿童铁状况的单一测量方法。
Hb浓度测定铁状态的局限性在于缺乏特异性和敏感性。限制红细胞生成或导致慢性溶血的因素也可能导致低血红蛋白浓度,如遗传性疾病和慢性感染,维生素B12及叶酸缺乏,虽然在儿童人群中不常见,但也会导致低血红蛋白浓度。
缺乏敏感性,在很大程度上在于铁充足的人群和ID的人群之间的Hb浓度有明显的重叠。因此,要鉴别ID或IDA,必须将Hb浓度与铁状态的其他测量相结合。然而, 一旦确定了IDA的诊断,跟踪治疗反应中Hb浓度,是一个很好的衡量标准。
在确定铁状态时,最好用最少的测试来准确地反映铁的状态。
任何一组测试都必须包括Hb浓度, 因为它决定了循环红细胞质量是否充分,以及是否存在贫血。如果要诊断ID或IDA,必须在确定Hb浓度时,加上其他一项或多项检测。 3个参数可提供铁状态的判别信息,包括SF、CHr(网织红细胞血红蛋白含量)和TfR1浓度。
SF是评价 健康 受试者铁储备的敏感参数 。 1μg/L SF相当于8~10 mg有效贮存铁。 SF浓度的测定在临床上有着广泛的应用。Cook等在美国进行了一项全面的人口调查后, 选择SF浓度低于12μg/L作为ID诊断标准。 因此, 12μg/L的临界值已广泛应用于成人,意味着铁储存的耗尽 。
在儿童中,建议的ID的临界值为10μg/L。由于SF是一种急性正向相反应蛋白,在慢性炎症、感染、恶性肿瘤或肝病的存在下,SF的浓度可能会升高,因此需要同时测定C反应蛋白(CRP)以排除炎症。
虽然Brugnara等发现SF浓度在反应儿童铁状态的准确性低于CHr或TfR1浓度。但结合SF浓度和CRP的测定目前用于评估铁储备更简单,并且是一种可靠的筛选试验,只要CRP水平没有升高。(如上表2)
CHr(网织红细胞血红蛋白含量)和TfR1浓度不受炎症(感染)、恶性肿瘤或慢性疾病贫血的影响,因此,最好作为铁状态的生物标志物。目前只有CHr检测可用于儿童 。CHr (网织红细胞血红蛋白含量) 含量测定已在儿童中验证,并已确定标准值。
CHr检测 提供了一种最近从骨髓中释放出来的细胞中的铁含量。CHr含量可以用流式细胞仪测定,在美国常用的4台自动血液学分析仪中,有2台具有测定CHR的能力。 CHr浓度降低已被证明是儿童ID的最强预测因子。 当该检测方法得到广泛应用时,对ID的诊断有很大的应用前景。
TfR1是一种在细胞水平检测ID,评估铁状态,TfR1存在于细胞膜上,并促进铁进入细胞。当铁供应不足时,TfR1的升高使细胞更有效地竞争铁,随后在血清中发现更多的循环TfR1。ID或IDA患者血清TfR1浓度增加,但在成人铁储备完全耗尽之前,血清中TfR 1浓度没有增加。然而,TfR1的测定并不广泛,婴儿和儿童的标准数值尚未确定。
因此,为了确定IDA的诊断,目前可以使用下列测试(同时测定血红蛋白浓度