温病学的三焦辩证论文

本书由吴瑭(字鞠通)著。该书在清代众多温病学家成就的基础上，进一步建立了完全独立于伤寒的温病学说体系，创立了三焦辨证纲领，为清代温病学说标志性专著。《温病条辨》重申寒、温分立，提出病因有三(伏气、时气、戾气)，病类为九(风温、温热、温疫、温毒、暑温、秋燥、冬温、温疟)；创立了三焦辨证纲领。吴氏的三焦辨证不仅层次清晰、明确，而且能落实到具体脏腑，而非难以捉摸的“膜原”。从历史发展的角度来看，该辨证体系与张仲景伤寒六经辨证、叶天士温热卫气营血辨证理论互为羽翼，是温病创新理论之一。该书提出了一系列的温病治疗原则，成为此后温病治疗的圭臬，其中一些学术见解直到现在仍为临床医家所重视。

自清代吴鞠通在《温病条辨》中以上、中、下三焦论述温病的证治以来，三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上，结合温病传变规律的特点而总结出来的，着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律。

一、三焦辨证的概念

三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上，说明了温病初、中、末三个不同阶段。就其证候来看，上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经络的证候；中焦包括足阳明胃经和足太阴脾经的证候；下焦包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证候。

（一）上焦病证

温病由口鼻而入，自上而下。鼻通于肺，属手太阴，所以温病开始的时候，即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后，它的传变有两种趋向：一为顺传，指病邪由上焦传入中焦，而出现足阳明胃经的证候；另一种为逆传，即从肺卫而传入手厥阴心包，出现邪陷心包的证候。

临床表现：微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚；脉浮数或两寸独大；邪入心包，则舌蹇肢厥，神昏谵语。

证候分析：邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故恶风寒。肺主化气，肺病不能化气，气郁则身热。咳为肺气郁。午后热甚，乃阴受火克，浊阴之邪归下，乘火旺之时而作也。温热之邪在表，故脉浮数。邪在上焦，故两寸独大。

温邪逆传心包，舌为心窍，故舌蹇。心阳内郁，故肢厥。热迫心伤，神明内乱，故神昏谵语。然此证的肢厥，应与阴寒所致的冷过于肘膝之厥相鉴别。

（二）中焦病证

温病自上焦开始，顺传至于中焦，则现脾胃之证。脾与胃虽以表里相属，而其特性各有不同。胃性喜润恶燥，燥则浊气不通而郁闷，邪入中焦而燥化，出现阳明的燥热证候；脾性喜燥恶湿，湿则脾气抑扼而运化失常，邪入中焦而从湿化，则出现太阴的湿热证候。

临床表现：阳明燥热，则面目俱赤，呼吸俱粗，便秘，腹满，口干咽燥，唇裂舌焦，苔黄或焦黑，脉象沉涩。太阴湿热，则面色淡黄，头胀身重，胸闷不饥，身热不扬，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。

证候分析：阳热上炎，故面红目赤。邪热壅盛，呼吸俱粗。热迫津伤，胃失所润，除有便秘、腹满，又见口干咽燥，唇裂舌焦，苔黄或焦黑等津亏热结和脉象沉涩等气机不畅，津液难以输布的症状。

太阴湿热，热在湿中，蒸郁于上，则面色淡黄，头胀身重。湿热困郁，气机不畅，升降失常，胸闷不饥。热蒸于湿，湿郁肌腠，则身热不扬。湿热阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便不利，大便不爽或溏泄。舌苔黄腻，脉细而濡数，都是湿遏热郁之象。

（三）下焦病证

温热之邪，久羁中焦，阳明燥热，劫灼下焦，阴液耗损，津亦被劫，乙癸同源，肝肾受灼，故为肝肾阴伤之证。

临床表现：身热面赤，手足心热甚于手背，口干，舌燥，神倦，耳聋，脉象虚大；或手足蠕动，或瘛疭，心中澹澹大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。

证候分析：温病后期，进入下焦，易损肾之阴液。身热面赤，乃肾精亏损，虚热内扰的表现。手足心热甚于手背，乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥等，亦系阴液亏损所致。肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养。热邪久留，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养而拘挛，以致出现手足蠕动，甚或瘛疭；而心中澹澹大动，亦系阴虚水亏，虚风内扰所致。至于神倦脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。

二、温病的传变规律

三焦病的各种证候，标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候，多表现于温病的初期阶段；中焦病证候，多表现于温病的极期阶段；下焦病证候，多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始，由此传入中焦，进而传入下焦为顺传；如感受病邪偏重，抵抗力较差的病人，病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。

三焦病的传变，取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素。如病人体质偏于阴虚而抗病力较强，感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬温，若顺传中焦，则多从燥化，而为阳明燥化证；传入下焦，则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抗病力较弱，感受病邪又为寒湿，若顺传中焦，则多从湿化，而为太阴湿化证；传入下焦，则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热，传入中焦可从燥化，也可从湿化；传入下焦，既可伤阴，也可伤阳，随其所兼而异。

三焦病的传变过程，虽然自上而下，但这只是一般情况，并不是固定不变的。有时病犯上焦，经治而愈，并无传变；有时病自上焦传下焦，或由中焦再传肝肾，又与六经病症的循经传、越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症状的，也有发病即见厥阴病症状的，这又与六经病症中的直中相似。还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的，这又与六经的合病、并病相似。

三焦辨证所包括的各脏腑病理变化，不仅是温病发展过程中三类不同证候的概括，而且标明了温病发展过程的不同阶段以及三焦所属脏腑的传变规律。一般而言，温病初起，邪袭上焦，首先犯肺，故上焦证候多为温病的初期阶段。手太阴肺的病变不愈，可进一步传入中焦，为顺传；也可由肺而传入心包，为逆传。中焦病证，处于温病的中期，为邪正剧争的极期，中焦病不愈，则可传入下焦，所以就三焦辨证而言，温病发展的一般规律是始于上焦，终于下焦。但由于个体体质差异，温病性质不同，又因治疗是否恰当等因素的影响，上、中、下焦各病程阶段长短不一，累及脏腑重心有别，如逆传心包多见于温热类温病；温邪传入中焦，多见胃经热盛，肠道热结；传入下焦多伤及肝肾之阴。而湿热性质的温病，初起热势多不盛而即可侵犯中焦，病变多在脾胃，而且滞留时间较长；若传入下焦，则除肝肾外还可影响膀胱及大肠功能。温热与湿热两类温病可相互转化。如温热病邪在阳虚湿盛之体，或夏秋湿盛之季，可转化为温病夹湿；而湿热病，由于患者素体胃阳偏旺，或湿热蕴蒸日久化燥化火，也可出现与温热病相同的病机变化。