顶级医学杂志如何治疗

发表了题为《利用CRISPR基因编辑的成体造血干细胞在患有艾滋病合并急性淋巴细胞白血病患者中的长期重建》的研究论文，在《新英格兰医学杂志》上面。北京大学-清华大学生命科学联合中心邓宏魁研究组、解放军总医院第五医学中心陈虎研究组及首都医科大学附属北京佑安医院吴昊研究组合作指出。

这标志着 世界首例通过基因编辑干细胞移植，治疗艾滋病和白血病患者的案例由我国科学家完成。研究结果显示：利用CRISPR/Cas9技术，科学家对人造血干细胞进行基因编辑，基因编辑后的干细胞在动物模型中可长期稳定重建造血系统，并且其产生的外周血细胞具有抵御艾滋和白血病的能力。

基因编辑效果在血液细胞中始终稳定存在，未发现基因编辑造成的脱靶及其他副作用。基因编辑造血干细胞在临床应用中的可行性与安全性，势必将促进和推动该技术的临床应用。因为目前还没以后在临床上正式使用，但是大家都期待着这方面的发展能够更好，从而造福人类造福世界。

既然专家能研究出来，并且做相关的论文，可行性还是比较大的。但是作为一个外行人，是没办法进行判断的，不过这是事情是好事，所以说希望更好的进行推进。保证以最快的速度把现代文明成果应用在病人身上，让病人能够彻底拜托病魔的纠缠。

1984年，巴里·马歇尔在自己身上进行的大胆试验，成功证实了人类胃病的罪魁祸首正是幽门螺杆菌（Hp）。时至今日，想必绝大多数人都听说过Hp，也都对它的危害有所了解。然而，寄生在人体的Hp究竟扮演着怎样的角色？它对我们的身体带来的仅仅是负面效应吗？一系列的研究告诉我们，Hp的身份其实很复杂，但总体而言，可并不是什么好东西。

胃肿瘤和慢性胃病的罪魁祸首

当年巴里·马歇尔对Hp进行研究的目的，就是为了证明它能够引起人类的一系列胃病。目前，Hp被公认为是胃腺癌的首要（尽管不是唯一）病因，可使胃腺癌的患病风险增加3倍，而且和慢性胃炎、消化性溃疡明确相关[1][2]。值得一提的是，Hp的分布非常广泛，全球范围已经有约20万人感染，但其中只有不到的感染者将发展为胃腺癌[1]。除此之外，Hp感染有时还可以引发一种罕见的胃部淋巴瘤——胃结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT），虽然这种肿瘤通常可以靠Hp根除治疗而治愈，但诊断往往非常困难[3]。

Hp导致胃部疾病的机制非常复杂，不过一般离不开它所制造的胃部炎症环境和胃黏膜细胞损伤。首先，Hp在胃黏膜的寄生会直接损伤胃黏膜，增强胃酸对黏膜的刺激，引起炎症反应和微环境改变，导致消化性溃疡、慢性胃炎或萎缩性胃炎（一种胃癌癌前病变）。其次，Hp制造的炎症反应则会进一步损伤胃黏膜细胞的遗传物质，增加细胞的遗传不稳定性和基因突变的概率，促进细胞向癌变的方向发展。此外，Hp与胃内物质的相互作用可以减弱胃酸分泌（尤其是在Hp形成了萎缩性胃炎时），使得其他对消化道有害的微生物更容易在消化道定植，而Hp与这些有害微生物相互作用之后的产物则往往都具有致癌性，能够进一步促进癌前病变乃至胃腺癌的发展[2]。在少数情况下，寄生在胃黏膜的Hp本身，可以被免疫系统识别为一种抗原，从而长期持续性地吸引免疫系统的攻击，导致B淋巴细胞产生异常克隆，从而引发胃MALT[3]。

喉癌的潜在重要病因

Hp对消化系统的影响目前已经被基本明确了，然而，关于Hp究竟只是单纯作用于消化系统还是对全身都具有影响这一点，医学界依然在进行探讨。不过最近进行的一项高级别分析，则在Hp对喉癌发病的影响这一方面添加了新的证据：Hp很可能是喉癌的一种潜在重要病因。

在这项由复旦大学上海医学院的研究人员进行的系统分析之中，11项对Hp与喉癌和鼻咽癌之间关系进行探讨的研究被纳入，结果表明Hp感染使受试者患上喉癌的风险增加了倍，但患鼻咽癌的风险却几乎没有改变[4]。根据这项研究结果，未来可能需要进一步的研究，以证实Hp对喉癌患病风险的影响。

Hp真的对人有益吗[2]？

然而尽管医学家们一直以来花了这么大心思研究如何清除Hp，总是有这样一种声音传来——“清除Hp是没有必要的，因为Hp在人体扮演着不可或缺的生理角色”，有些支持者甚至煞有介事地拿出了不少数据来支持这一假说。不过根据严谨的论证和研究，这一说法实属无稽之谈。至少现在为止的数据表明，Hp根本不太可能给人们带来有意义的益处，或者说，带来的益处和危害相比实在不相称。

此前的确有研究探讨过Hp与哮喘之间的关系，这是基于Hp根除治疗开始于20世纪90年代末流行之后，儿童哮喘发病率随即在欧美国家大幅上升这一情况所开展的。然而最近的数据已经发生了巨大的变化：儿童哮喘发病率已经达到了顶峰，部分国家（如英国）的儿童哮喘发病率，居然随着儿童的Hp携带率一起下降，而这些数据均不能说明Hp与哮喘存在什么明显的关联。此外，也有学者尝试过用动物模型来评估Hp清除和哮喘发病之间的关系，但不同研究得出了相互矛盾的结果。

目前还有一种小众的观点认为，Hp感染的根除导致胃部的生理环境发生了巨大的改变，人们的食欲随之大幅增加，从而导致肥胖的发病率在全球范围内明显上升。不过，人体的能量代谢与相关调控机制非常复杂（这点可以参考文章《激素决定了你会不会胖？》），目前为止关于Hp与能量调控只有非常微弱的证据，基本可以认为Hp和肥胖之间不会有明显的关联。

人类离消灭Hp还有多远？

正如前面所述，Hp和相当多的人类疾病有着密切关联，且不少人都感染有Hp但并不自知。根据2015年的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识意见》，所有Hp感染者无论有无症状，无论有无消化性溃疡、胃腺癌等并发症，都应该被视作传染病患者，只要无禁忌症，都应接受Hp根除治疗[4]，可见Hp感染治疗的严肃性。

而在今年6月30日，关于Hp的一个好消息传来：由中国企业研发的一种幽门螺杆菌疫苗，在中国著名流行病学专家朱凤才教授带领下完成的III期临床研究取得了巨大成功，研究结果发表在顶级医学杂志《柳叶刀（The Lancet）》上。

在这次临床试验中，这款幽门螺杆菌疫苗被接种给2000多名6~15岁受试儿童，不良反应发生率与安慰剂组均为7%，严重不良反应发生率与安慰剂组均为＜1%，且没有与疫苗相关的严重不良反应，安全性可谓是十分出众。而且在保护效力方面，一年保护率高达，三年保护率也有，成功成为了世界上第一款真正能够提供可靠保护效力的幽门螺杆菌疫苗[6]。

当然，尽管这款疫苗还需要更多的研究历练，但正如在《柳叶刀》杂志中评价它的范德堡大学教授理查德·皮克（Richard Peek）所言，“这项研究的结果是有纪念意义的。”也许，我们离消灭Hp，已经不远。

参考文献与书籍：

[1]Thrumurthy Sri G, Chaudry M Asif,Hochhauser Daniel, Mughal Muntzer. The diagnosis and management of gastric cancer. BMJ  2013; 347 :f6367

[2]Graham D. Y. Helicobacter pylori update:gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology 2015 Apr;148(4):. doi: .

[3]Kenneth Kaushansky , et al.《Williams Hematology》,8E

[4]Zhou J, Zhang D, Yang Y, et between helicobacter pylori infection and carcinoma of the larynxor pharynx. Head Neck 2015 Aug 28. doi: .

[5]Sugano K, Tack J, Kuipers E J, et global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: .

[6]Zeng M, Mao X H, Li J X, et , safety, and immunogenicity of an oral recombinant Helicobacter pylorivaccine in children in China: a randomised, double-blind, placebo-controlled,phase 3 trial. Lancet 2015 Jun 30. doi: (15)60310-5.

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随着慢性肾脏病患者肾功能的下降，死于心血管疾病的风险不断增加，尤其是尿毒症患者。肾脏病权威杂志AJKD曾经做过一个尿毒症患者心血管疾病的研究。结果显示，20多岁的尿毒症患者80岁时心血管疾病死亡风险与正常人基本相当。在普通人群中，许多大规模研究已经证实了以下治疗的有效性：以及降压药如普立坦和受体阻滞剂。他汀类降脂药物阿司匹林等抗血小板药物旁路脚手架这些治疗可以显著降低普通人群的心血管死亡风险。这些普通人的防护措施是否也能惠及尿毒症患者？顺着肾慢慢往下看。1控制血压以下研究发表在世界顶级医学杂志《TheLancet》(TheLancet)上。总共有1697名尿毒症患者参加了这项研究。控制血压可以降低20%的全因死亡率和29%的心血管死亡率。这个结果令人兴奋，因为血压控制是我们可以做到的。通过良好的降压，可以大大降低尿毒症患者的死亡风险。2降脂治疗降脂治疗在普通人群中可以保护心血管系统，但是否能惠及透析患者中的每一个人，目前在各种大型临床试验中存在争议。许多研究表明，尿毒症患者降脂治疗的益处不如其他人群明显。因此，一开始可能不建议使用他汀类等降脂药物，因为透析前没有心血管疾病的高危因素，但透析后出现血脂等问题。3抗血小板治疗目前有研究表明，阿司匹林可以对透析人群起到心血管保护作用，但也会增加出血风险。4降磷疗法目前已经明确，高磷会增加心血管疾病的风险。2013年发表在《柳叶刀》上的最大相关统计分析表明，高磷可显著增加心血管疾病的风险和死亡率，而甲状旁腺激素和钙的影响相对较弱。降低血磷水平可以使患者受益。5透析模式的选择这是一篇发表在肾脏病学领域权威杂志《JASN》上的文章。研究表明，与普通透析模式相比，在线HDF模式可将全因死亡率降低30%，心血管死亡率降低33%，感染相关死亡率降低55%。但目前这种透析模式还没有得到所有专家的一致认可。6血管再通治疗本文是JASN最后一项大规模队列研究，纳入了2万多例尿毒症患者，发现冠状动脉旁路手术在长期预后方面比支架手术有明显优势。

这样的思路不错，可能离临床实践还要有一定的距离。

治疗白血病、艾滋病等血液系统相关疾病的临床治疗持审慎乐观态度。未来的研究领域将着重于基因编辑效率和临床应用安全。