外科感染的治疗原则论文

外科感染处理原则是：(1)原发感染灶处理，做及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔和脓肿引流等，并消除相关病因。(2)抗菌药物应用，及早、联合并足够剂量，再根据药敏调整抗菌药物。(3)支持治疗，纠正低蛋白血症。(4)对受累脏器及原有糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应处理。

感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染（surpcalsiteinfection，SSI）。 一、手术部位感染的定义及诊断标准 SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切D感染、脑脓肿、腹膜炎）。SSI约占全部医院感染的15％，占外科患者医院感染的35％-40％。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比"手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心（CDC）的修订意见、手术切口的分类]SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类：I类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类。 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为了％，污染切口为20％，污*-感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。 三、手术部位感染的细菌学最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第三位，在国内则肠球菌相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告，但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌：皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。表3显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌，可据此推荐预防用抗菌药物。 四、SSI的抗生素预防 1、预防性应用抗生素的适应证：抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素，预防应用抗生素主要适用于二类即清洁切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及四类切口手术（如开放创伤，消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 预防性应用抗生素的具体适应证是：（1）Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术，如心脏人工瓣膜置换术，人工血管移，（3）清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。 此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。 2、预防用抗生素的选择：选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素墓础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术，可用能在肝，胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，氨基糖苷类万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。 喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。下消化道手术除术中预防用药外，术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口眼泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。 3、预防应用抗生素的方法：（1）给药的时机极为关键。应在手术开始前20-30min（麻醉诱导时）开始给药。以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度（，MIC90）。不应在病房给药而应在手术室给药：（2）应静脉给药，20-30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入。否则达不到有效浓度。（3）常用的头孢菌素血清半衰期为。2h，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到3-4h，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达7-8h的头孢曲松，则无需追加剂量。（4）一般应短程使用，择期手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体及植人物时，可再用一次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。 五、预防SSI的其他措施 尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：（1）做好手术前准备工作，使病人处于状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。（2）严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。（3）传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。（4）局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡。（5）尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。

【答案】：①非手术治疗，包括局部制动、抬高患肢、外敷药物、热敷或其他物理疗法，全身应用抗生素、支持疗法、中医中药、对症处理等。②手术治疗，包括脓肿切开引流、手术去除引起感染的病因或处理严重感染的病灶。