如何用医院病历写论文格式范文

病历书写范例 ●住院志 患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 T P R BP 发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 初步诊断： ××× 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。 ●出院记录单 入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等） 出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况……余同前 诊断： 建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 ●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)

第一是具有学术性第二是具有实践性第三是有充足的资料第四是能够扬长避短

门诊病历（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

医学论文的写作是反映当代医学领域的研究成果、学术论文的专门学问；又是技术职称、医院评级的依据。随着国际交流的日益开拓，如何写好医学论文，就成为年轻医务人员共同关心的课题。

医学论文从结构上，要分为4个部分：前言、方法、结果和讨论，即我们通常所说的IMRAD结构。这些个部分也是一篇医学论文的主体，而要撰写出一篇高质量的医学论文我们就需注意以下几个方面：一、引言引言也称前言，前言的写作应注意简洁明确地阐明研究的主旨和目的和想要回答的问题，同时就该问题向读者进行简介并给出必要的文献。就一篇5000字左右的论文而言，前言一般为150～200字最佳。前言部分的主要内容应该是告诉读者你为何要进行该项研究，从而使读者相信该研究的重要性。第一句话中应几乎包含均成说的所有内容，努力阐明与以前研究的不同之处，最好的引言也应包括对以前所有的相关研究的系统回顾，并证实该研究的必要性。不应使用让读者产生困惑的缩略语，要给出研究的设计而不是结论，同时不要涉及本研究中的数据，要谨慎地使用文学写作技巧。二、题目医学论文的题目是一篇论文核心内容的高度概括，是眼睛一般的存在，应尽量简明并概括主题。三、材料和方法材料和方法部分的写作，应当按照逻辑顺序来描述研究的设计，详细叙述研究的步骤或给出有关文献，给出对所得资料进行分析的方法。研究设计应包括：对其进行简洁的描述，告知读者如何进行随机化，应注意“独立、平行、配对、自身对照”等词语的使用，最好引用原始报道该设计和方法的论文、在叙述研究是如何进行的过程中，应告知读者如何选择研究对象，给出剔除对象的原因;准确而详尽地描述所使用的材料，给出所用药物的精确剂量，告知确切的治疗方式。在写作时，同时要注意医学研究中所涉及的伦理学问题，以人为对象的实验报告，应表明实验过程是否符合《赫尔辛基宣言》的标准。文章中不使用病人的姓名、缩写名或医院中的各种编号，若刊用人像应有病人的许可或采取遮蔽法。在分析资为附，应使用P值以证实无效的假设，对该研究的可信度进行评估，给出统计学分析所用的确切检验，避期时业阻液用缴作专门术语，还应指明所用的通用计算机程序。四、结果结果是论文的核心。是该研究所获得的数据经统计学处理或验证后得出的主要发现。该部分应回答在前言中提出的问题，采用文字、图、表并用的方式，说明与对照组比较的结果，也应告知意想不到的结果。当研究对象不足100例时，应避免使用百分数，10例以下时应使用分数表示。涉及结果时应给出样本数、范围、均值及标准差或可信区间，若涉及变异，应给出其自由度和F值。