伤寒杂病论痞证的辩证论文

论文半夏泻心汤的药理分析

1“泻心”释义

根据方剂名称的提示，半夏泻心汤的主要功效为“泻心”。泻心的“心”并不是指心脏器官，而是指心下部位，即上腹部。泻心就是泻除心下部位的邪气，消除心下部位的痞满症状。所以名谓“泻心”实则泻胃。王又原在《古今名医方论》中说：“然胃居心下，心下痞者，胃痞也。不曰泻胃，而曰泻心，恐混以苦寒，伤其胃阳，又误为传入阳明，以治阳明之法治之也。此仲景之微旨也”。“痞”通“否”，《周易》六十四卦之一。否卦之义，天气不降，地气不升，天地不交，升降失调，痞塞不通。痞证乃升降失常所致。中焦乃脾胃所居，是气机升降之枢纽。脾胃气虚，则升清降浊之力减弱，清气不升，浊阴不降，气机阻滞故而为痞。半夏泻心汤的用药配伍是辛开苦降，恢复脾胃正常的升降功能。故用以治疗心下痞，证药相吻，效如桴鼓。

2 病机 浅释

半夏泻心汤证在仲景书中有两处可见，一是《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。二是《金匮要略方论·呕吐哕下利病脉证第十七》篇：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。唐·孙思邈亦在《备急千金要方》中论曰：“泻心汤治老小下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安”。所以半夏泻心汤除主证心下痞满外，尚有恶心、呕吐、肠鸣、下利及其它消化系统的症状。结合临床及《伤寒论》论述痞证的条文，笔者认为半夏泻心汤的病机为脾胃中虚，客邪上逆，气机升降失司。金·成无己在《伤寒明理论》中注解半夏泻心汤证为“胃气空虚，客气上逆”。《说文解字》曰“客，寄也”。《康熙字典》解释为“凡自外至者皆曰客”“外寇亦曰客”。可见客邪（客气）是指由于脾胃中虚气机升降失常导致乘虚寄居于心下之外邪或体内病理产物。成无己又曰“所以谓之泻心者，谓泻心下之邪也……痞者，邪留在心下，故治痞曰泻心汤”。

《伤寒论》第131条“病发于阴，而反下之，因作痞也。……”，第151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，……”，第158条“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”等论述痞的条文，均提示半夏泻心汤方证发生的前提是脾胃本虚，因下复损。患者胃气素虚，复因误下，不仅损脾胃阳气，更使外邪内陷，以致客邪逆于心下，痞塞于中，阻滞气机而导致升降失常，形成本虚标实之痞证。脾胃虽同居中州，禀承土性，但其职不同，胃主受纳且主降浊，脾主运化且主升清，胃喜湿恶燥，脾喜燥恶湿，两者纳化相合、燥湿相济、升降相因，而尤以升降最为重要。《素问·六微旨大论》曰：“升降息，则气立孤危”，“非升降则无以生长化收藏”。脾胃既为后天之本，又因其特定的位置，能上引下联，斡旋其中，称为气机升降之枢纽。故《医圣心源》提出：“脾升则肝肾亦升，故肝木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，以中气善运也”。可见脾胃升降之枢对全身气机调节的重要作用。半夏泻心汤乃为误用下法所导致的变证所设，下利后必使中气受损，脾胃气虚，其升清降浊之力必减，清气不升，浊阴不降，使虚寒夹湿热、痰饮等内生之病理产物或太阳、少阳之热等外邪乘虚客于心下，阻滞气机故而为痞。清阳与浊阴逆位，故上而呕，下而肠鸣下利。正如大医尤在泾所论“邪气乘虚陷入心中，中气则痞，中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病，而中气为上下之枢”。

历代医家对于半夏泻心汤脾胃中虚、升降失司的病机无任何异议，但对客邪却有不同的见解，比较典型的有：①寒热互结：清·柯琴认为半夏泻心汤是“寒热之气互结心下”所致。②热夹水饮：清·程应旄认为半夏泻心汤是“热邪挟水饮，尚未成实”。③痰涎为病：清·秦之桢认为诸泻心汤病证“皆是痰饮作祸”。当代伤寒大家刘渡舟亦认为乃“痰气痞”［1］。④胃热肠寒：郭子光认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒，虚实夹杂”［2］。⑤湿热为病：清代医家汪琥《伤寒论辨证广注》认为半夏泻心汤是治疗“湿热不调,虚实相伴之痞”的方剂。当代中医大家任应秋也认为是“湿热兼虚”［3］。

临床常见半夏泻心汤证亦均以客邪不同而临床表现迥异，常见的约有以下几种情况。①偏于湿热：以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征。清·叶天士以泻心法治中焦湿热，并指出“苦寒能驱热除湿，辛通能开气宣浊”。②偏于寒湿：以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征。③胃热脾寒：临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证，又有腹痛、下利、畏寒的'脾寒证。④痰气痞：证见酒家或饮家患有心下痞，伴有恶心呕吐，大便稀溏，舌苔白腻，脉滑等症。⑤临床还有一种既无热象又无寒象、更无寒热错杂之象，属非寒非热，但以胃脘痞硬为主，治以半夏泻心汤疗效如神。

所以笔者结合《伤寒论》的条文、前人观点和临床所见认为其病机为：脾胃中虚，客邪上逆，气机升降失常而为痞证。正如吴昆所言“若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之，则不能升清降浊，痞塞于中，如天地不交而成否，故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。”

3辨证要点

《伤寒论》第149条以误治为起因，以结胸为对比，论述半夏泻心汤方证，所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征，即“但满而不痛”。“不痛”是与结胸“满而硬痛”的疼痛做鉴别。“硬满疼痛”是“压痛、反跳痛、板状腹”的互词，所以《伤寒论》所言大结胸证见于现代临床的急腹症。而泻心汤即便伴有疼痛也是胀满疼痛而不应是板状腹，也没有反跳痛。结合《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证，半夏泻心汤证除心下痞硬主症外，尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气等。

仲景鲜论舌苔，结合临床经验，“苔腻”(无论厚薄、白黄)当为半夏泻心汤证重要的临床指征。仲景论痞之形成，皆为误治损伤脾胃所致。脾胃亏虚，气机呆滞，运化失职，湿浊内生、食滞不化或由于中虚外来之湿热等邪气乘虚侵袭心下，阻滞气机而成心下痞硬，故舌苔常腻。因浊邪轻重程度不同而显现于舌苔或厚或薄，又因其挟热程度不同而呈或黄、或白、或黄白相兼而腻。

所以“痞”虽为辨证论治之要点，但临床不必局限于“痞”，关键在于辨准病机，而病机之辨应重在“脾胃中虚、客邪上逆、气机阻滞”，并据客邪之性质灵活运用半夏泻心汤，往往取意外之效。

4配伍分析

半夏泻心汤方证为本虚标实之证，客邪上逆为主要矛盾，但脾胃已虚也是必须考虑的因素。从方药组成及用量可知，方以驱邪为主，兼顾扶正。攻邪之品先入于胃，凭借胃气发挥其祛邪作用。方中人参、甘草、大枣甘温益气补其虚，半夏、干姜辛散开结散寒，与人参、甘草、大枣配伍升补清阳，黄连、黄芩苦降清热以泄其浊阴。尤在泾论曰“痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，既不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏、干姜之辛，能散其结。黄连、黄芩之苦，能泻其满。而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也”。纵观全方一方面用辛开苦降，寒温并投以祛“客邪”，另一方面用甘温调补以扶正，同时正复方能邪祛，也是驱除“客邪”之前提。故全方起到了辛开苦降，补泻兼施，上下复位，中气得和，痞证自除的作用。真可谓“一升一降，气机调和；一温一寒，阴阳协调”。

5结语

从病脉证治、理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证有以下特点：病证——痞硬；治法——消痞；方剂——半夏泻心汤；药物——半夏、干姜之辛开，黄芩、黄连之苦降，从中可以发现仲景本义是通过辛开苦降以泻心，通过泻心以消痞，本方着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞。《伤寒论》第158条仲景明言“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。诸药相伍与病机环环相应，丝丝相扣，所以本方治疗心下痞疗效如神，但临证时应根据“客邪”之特点灵活调整药物的剂量、据“客邪”性质辨证加减药物，方能做到药到病除，否则容易产生药不对症、贻误病情及加重病人经济负担等不良影响。

【参考文献】

［1］陈明，刘燕华，张保伟.刘渡舟伤寒临证指要［M］.北京：学苑出版社，2004.

［2］郭子光,冯显逊.伤寒论汤证新编［M］.上海:上海科学技术出版社,1983.

［3］任应秋.病机临证分析［M］.上海：上海科学技术出版社，1963.

【摘要】通过查阅国内古今文献，结合临床实践，对半夏泻心汤进行了初步探讨，认为方名为“泻心”，实则泻胃；指示该方以脾胃中虚、客邪上逆、气机升降失司为病机，以痞、痛、舌苔为临床辨证要点，揭示了仲景通过辛开苦降的药物配伍以达到“泻”心下之邪“消”心下之痞的机理。

【关键词】半夏泻心汤客邪升降失常本虚标实

《伤寒论》讲义，P42~53

1、大陷胸汤证（泻热逐水峻剂。了解即可。使用机会很少，如：肺结核后遗症，胸膜炎）

● 方药：大陷胸汤证 。大黄——泄热导下，荡涤实邪；芒硝——软坚散结；甘遂——峻逐水饮。

2、大陷胸丸证

3、小陷胸汤证

三物小白散（了解即可。1）对原文有争议；2）含巴豆，慎用）

1、大黄黄连（黄芩）泻心汤证（用量轻）

2、附子泻心汤证（热痞+表阳虚->泄热消痞，扶阳固表）

1、半夏泻心汤证（偏痰）

2、生姜泻心汤证（偏水气）

3、甘草泻心汤（偏正气弱），可用于口腔溃疡、粘膜炎症

附：黄连汤证（上热下寒）

旋覆代赭汤

五苓散

病案#1 ：风心病（风湿性心脏病）数年，唇紫眼黑。近来心慌、心悸动、脉结代，苔薄白。

治法 ：（P39）炙甘草汤（复脉汤），一百多剂，有所缓解。

病案#2 ：女，42岁，自觉心下痞满，按不痛，小便短赤、大便干，心烦口干、胃口差，头晕耳鸣，舌质红、苔白滑（->滑指痰，没水），脉沉（里证）弦、小数（里热盛、伤津液）。

治法 ：（P48）大黄黄连泻心汤，三剂愈。

病案#3 ：病人素体弱、瘦，病一年多，两目欲脱、烦躁欲死，以头撞墙高呼，初起，头痛微烦，寒、清凉剂，急汗如流油，面青黑、气喘、四肢厥冷，脉沉弦欲绝。

治法 ：（P35）茯苓四逆汤——少阴阳虚，阴液不足

病案#4 ：女，54岁，胃脘疼6月，疼处高起。西医疑似癌。近日疼痛加剧，拒按，按之疼甚。大便通而不畅，纳食可。小便黄，苔黄腻，心烦舌燥，脉弦（主肝、筋、风、痛）细。

治法 ：刘渡舟医案。温病，痰热结胸症。小陷胸汤（半夏15g，黄连9g）（P46）+枳实9g。两剂愈。一剂：疼痛解大半；两剂：大便下

病案#5 ：女，38岁，产后失血，天寒，腹痛，自觉肚皮向里抽动，用温热法缓解。舌淡嫩苔薄，脉弦细。

治法： 产后气血不足、血虚 （中焦虚寒、气血亏虚）+ 受寒（痛，复被邪扰）->小建中汤（P34，桂枝汤倍芍药+饴糖；主症：腹中急痛）：建中补虚，调养气血。

不用苓桂甘枣汤（P32，健脾，利小便；主证：脐下悸动，欲作奔豚，小便不利；治法“温通心阳，化气利水）。本病案无小便不利表现（<-水湿不重）

产前（阴虚内热）宜凉，安胎圣药：黄芩——。避免行气、活血（. 茯苓、薏仁——利尿，可能流产）、温药（->烦躁->气机不利->咳嗽更甚）。透表：连翘，不能用竹叶（中空，上下通） 产后宜温（不能用凉药）

病案#6 ：男，56岁，一年前露宿受寒，右腿关节痛，遇冷加剧，西医诊断风湿性关节炎。右腿僵直冷痛（筋脉不能濡养，阴不足），面晄白，口淡无味，苔白腻，脉濡弱。

治法： （P38）芍药甘草附子汤+赤白芍。赤芍活血，白芍养血。芍药+甘草->酸甘化阴；附子+甘草->辛甘化阳。

完

“痞”是患者自觉胃脘部满闷痞塞、扪之濡软不痛的一类证候。可由太阳病失治误治，致使无形热邪结于心下，气机壅滞，可形成热痞。证见心下痞、按之濡，心烦、口渴，苔黄，脉关上浮。治宜 泄热消痞，方用 大黄黄连泻心汤 。 若病兼表阳虚，见恶风，自汗者，又当 泻热消痞与扶阳固表同时并举，予附子泻心汤 。

若太阳病误下，胃虚热陷，亦可致痞。胃虚热壅、寒热中阻则心上痞塞；升降失常，浊阴不降则呕，清阳不升则下利。治宜 和中降逆，泄热消痞，用半夏泻心汤 。若兼干噫食臭、腹中雷鸣等食水停滞证，又宜 和胃消痞、散水消滞并举，于半夏泻心汤内减干姜之量加生姜(即生姜泻心汤)主之 。

若中气大虚，病利俱甚，出现“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”者，又当 补中和胃，降逆消痞，于半夏泻心汤中重用甘草(即甘草泻心汤)主之 。

《伤寒论》中关于痞证的论述有五，但归纳起来，只有热宿及寒热错杂痞两大类型。热陷胃中、邪热壅滞者为热病，治宜攻邪为主；胃虚热邪内陷、寒热中阻者为寒热错杂痞，治宜补泄兼施。

太阳病误下后，邪热乘势陷入中焦，使胃气壅滞，遂发热痞。治热痞而用大黄，其因有二：

1.大黄苦寒，气味俱厚，气厚则轻扬宣泄，味厚则重浊泻下。泻心汤中的大黄用法是以麻沸汤(即开水)渍泡绞汁，这样就能专取其气，即可充分利用其轻清宣泄之功，又可远其推墙倒璧之力，因而用治无形热聚气壅的病证，则恰到好处。

2.泻心汤中的芩、连守而不走，但有清热之功，而无开结之力，与大黄相伍，则清热消痞兼而有之，用治热痞，十分合拍。吴又可说：“黄连味苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药， 大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞 。”这样，相须相济，相辅相成，而痞证可愈。

论中第七条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”凡恶寒发热同时出现者，为表未解；恶寒而不发热，且有汗出者，为表阳虚。热痞兼表者，乃心下痞，而 兼见发热恶寒，头身痛等表证，“当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻里宜大黄黄连泻心沥。”热痞兼表阳虚者，乃“心下痞，而复恶寒汗出”，治宜泄热消痞、扶阳固表，予附子泻心汤。

生姜泻心汤证的病机乃由胃虚热聚，水食不化所致 。由于寒热中胜、气机窒塞，则心下痞硬；胃虚食滞不化，则干噫食臭；水气内停，下走肠间，则肠鸣下利。概括言之生姜泻心汤证乃属水饮食滞之痞证，临证时，当以“干噫食臭(上)”、“心下痞硬(中)”、“腹中雷鸣下利 (下) ”为辨证要点。第162条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣而下利者，生姜泻心汤主之。”

旋复代赭汤证的病机乃由胃虚痰阻、胃气上逆所致。 因胃虚痰阻，气机壅滞，故心下痞硬；虚气上逆则噫气不除；由于既无热邪又无食滞，故其噫气而无食臭。临证时，当以“噫气不除(上)”、“心下痞硬”(中)” 为辨证要点。第166条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”

半夏泻心汤证属寒热错杂的痞证。由于胃虚热陷、寒热中阻、气机壅滞，遂发心下痞满。此外，尚兼呕而肠鸣，甚或下利等胃肠症状 。故方以芩连清泄邪热、姜夏和胄散寒，于是辛开苦降、寒热并进以消痞满；胃因误下而虚，无力驾驭药力，故更配以参、草、大枣补中虚。七味相合，共成泄热和胃、补虚消痞之功。

黄连汤证为伤寒升降失常、上热下寒证。因胃中有邪气阻滞，使得寒热分居上下，阴阳不交。 阴不得升，而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降，而独治于上，为胸中热欲呕吐，故用黄连为主清上热，配以干姜温下寒。然阴阳不交由于胃气之虚，不能运转，故更以参、草、大枣补中虚，半夏降呕逆，桂枝宣通上下阳气。七味配合，共成清上温下、和调阴阳之功。

总之，两个方证的病机虽然都是寒热不调。然上方是寒热痞结于中，以心下痞为主要见证；后者是上热下寒、阴阳不交，热自为热、寒自为寒，以欲呕吐、腹中痛为主要见证。