浙江创伤外科杂志既往论文

十二指肠损伤破裂很少见，但其临床诊断与处理比较复杂，且并发症及死亡率相当高，故手术时机及术式是关键部分，收治十二指肠破裂患者22例，对资料进行总结分析，报告如下。资料与方法 2001年1月～2012年1月收治十二指肠破裂患者22例，男16例，女6例，年龄12～57岁。损伤原因：车祸致伤11例、钝器挫伤7例、高空坠落致伤4例。破损部位：十二指肠第一段受伤7例、第二段受伤13例、第三段2例。合并结肠受伤2例，胃损伤1例，胰腺受伤1例，肝破裂1例。破裂口大小：＜1/2肠管周径19例，＞1/2而＜2/3肠管周径2例，＞2/3肠管周径1例。 治疗方法：行腹腔穿刺细胞学检查、腹部X线及CT检查确诊13例，术后确诊9例。采用单纯缝合及十二指肠引流术11例；十二指肠裂口空肠补片术9例；损伤肠段切除、吻合术2例。术中用生理盐水，甲硝唑及庆大霉素溶液彻底清洁，放置引流管，术后继续静脉注入甲硝唑、广谱抗生素及营养支持治疗防治感染；确保腹腔引流管和胃肠减压通畅，一般于术后5～7天拔管；使用奥曲肽，可减少胰液，胆汁等消化液的分泌，降低肠腔内压力；扩肛、开塞露纳肛、清洁灌肠等，促进肛门排气、排便，降低肠腔压力。 结果 本组11例十二指肠裂口不大，边缘整齐，血运良好，无张力，行单纯缝合及十二指肠引流术；9例十二指肠裂口较大，不能直接缝合，行十二指肠裂口空肠补片术；2例十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补，行损伤肠段切除、吻合术。 治疗结果：本组患者22例，治愈出院19例()。 并发症：伤口感染1例，腹腔感染1例，十二指肠瘘2例，多器官功能衰竭1例。 讨论 十二指肠破裂后，由于其所在特殊的位置，因其损伤后出现的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏或外渗，可局限于后腹膜间隙而出现后背部持续性疼痛，而积液不多时，其疼痛可能不剧烈，术前诊断相当困难，极易被漏诊，很多病例为腹剖内脏器损伤剖腹探查时才明确诊断。对于高度怀疑十二指肠损伤者，应及早手术探查。术中探查应十分仔细，探查时如发现腹膜后血肿，十二指肠侧方黄染，局部捻发感、皂化斑或后腹膜蜂窝织炎时，应想到十二指肠损伤［1］。本研究中行腹腔穿刺细胞学检查、腹部X线及CT检查确诊13例，术后确诊9例。诊断后及时手术是治疗关键，临床上主要术式有单纯直接缝合修补破口，适用于十二指肠破口较小，时间早的病例；十二指肠破裂修补，胃窦切除、胃空肠吻合，此法比较可靠，适应范围广；空肠―十二指肠Roux-en-Y吻合术等。应根据病患部位、程度、范围、时间长短和全身状况来选择手术方式，根据具体情况采用简单、安全、有效和手术后并发症少为原则［2］。 本组研究中有10例十二指肠裂口较小，局部血液循环良好，创伤时间短的病例，采用单纯缝合及十二指肠引流术；9例破口较小，但病程长，破口周围炎性反应及污染较重或裂口直径大于十二指肠周径1/2，局部肠壁挫伤不严重患者，采用十二指肠裂口空肠补片术；2例十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补，行损伤肠段切除、吻合术。治愈出院19例，伤口感染1例，腹腔感染1例，十二指肠瘘2例，多器官功能衰竭1例。本研究结果及以往资料表明，十二指肠瘘是该病术后主要并发症，死亡率极高。发病原因为血运较差，破裂口周围肠壁常由于挫伤和消化液刺激，造成无菌性炎症水肿，影响局部血运；漏出的消化液抑制肠道平滑肌及腹膜后副交感神经丛，产生麻痹性肠梗阻，肠腔的液气不易排出，压力升高，尤其是属于腹膜外位器官的十二指肠，被动扩张能力差，难以缓解肠腔压力增高的影响，易造成修补后渗漏。故选择适当的手术方式以保证破裂口充足的血运及最大限度降低十二指肠腔内压力，从而防止十二指肠瘘的发生，是治疗十二指肠破裂的关键。术后由于手术创伤及并发症的出现，易引起多器官功能衰竭，故术后严密观察心、肺、肾、脑、胃肠及肝功能等变化；注意改善出血倾向，纠正水电解质及酸碱失衡，加强营养支持，特别应补充大量的氨基酸，并给予充分有效的腹膜腔间隙的引流是保障十二指肠损伤部愈合及防治并发症的重要措施［3］。 总之，十二指肠破裂均应采用手术治疗，手术式方应根据患者损伤的部位、程度、范围及其他受损器官情况选择适宜的术式；手术处理时间应根据损伤部位局部血运情况及患者全身情况而定，术后要加强抗生素抗炎，以保证十二指肠破裂处愈合，预防发生并发症。 参考文献 1李德方,陈君武,卢国军,等.外伤性十二指肠破裂诊治体会［J］.浙江创伤外科,2007,12(6):492-493. 2黄惠,张志江.外伤性十二指肠破裂20例诊治体会［J］.中华现代外科学杂志,2005,2(8):731. 3刘松涛.十二指肠外瘘临床诊治体会［J］.中国现代药物应用,2010,9(4):91-92.

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