作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院神经内科（徐敏、陈金花），急诊科（陈水红），护理部（金静芬）
急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。最新的循证医学提示重组组织型纤溶酶原激活剂（reconstructive tissue plasminogen activator，rtPA）静脉溶栓治疗是治疗急性脑梗死唯一有效的手段[2-3]，但需要在时间窗内治疗。尽早的溶栓准备，缩短溶栓前等待时间关系着患者能否纳入时间窗，也影响患者发病早期和三个月时的神经功能恢复[4]。据此，2010年9月起，浙江大学医学院附属第二医院应用“院内时间窗追踪表”对患者进行追踪，改进流程，缩短了溶栓前等待时间，提高了溶栓率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料将2009年3月至2010年8月期间入选本科急性脑梗死单病种管理溶栓病例作为历史对照组，2010年9月至2012年2月期间入选本科急性脑梗死单病种管理溶栓病例作为实验组。于2010年9月起，凡入住本院急诊科，初步诊断为“脑卒中”，且发病时间<4.5 h者均作为追踪对象。
1.2 方法
1.2.1 对照组溶栓流程 历史对照组采用的溶栓流程为患者到达急诊，预检护士分诊，神经内科急诊医师接诊，安排患者化验及影像学检查，如符合溶栓标准，送入卒中单元溶栓治疗。溶栓标准和排除标准参考“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”[1]。
1.2.2 院内时间窗追踪表 表格记录包括患者的发病时间、到达急诊科时间、急诊神经内科医生和卒中应急小组医生到达时间、评估病史时间、实验室检查时间、影像时间、到卒中单元时间和用药时间等。
1.2.3 追踪方法 患者到急诊后，预检护士快速分诊，如怀疑是发病卒中患者，分诊给急诊神经内科医生，并启用时间窗追踪表和计时器。医生确认患者为溶栓时间窗内的卒中患者，即启动溶栓流程。由卒中应急小组成员全程追踪记录时间窗追踪表。
1.2.4 溶栓流程的改进 建立了卒中通讯中心，由急诊神内医生启动，由通讯中心联系卒中医生、急诊影像和卒中病房；加强培训，并利用卒中溶栓手册缩短医护评估时间；优化序列，缩短影像检查时间；卒中单元溶栓药物及床位的储备。
1.3 统计学方法 溶栓率指标的计算以溶栓病例占入选本科急性脑梗死单病种管理病例数为准。采用SPSS 13.0软件包进行时间窗追踪表执行前后急性脑梗死患者的溶栓率、溶栓前院内等待时间及各环节的时间等的比较，采用χ2检验和成组t检验进行数据分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料2010年9月至2012年2月，采用“院内时间窗追踪表”共追踪161例。其中有15例患者症状迅速改善，考虑为短暂脑缺血发作终止追踪；有12例患者为脑出血而终止；9例患者家属拒绝接受溶栓治疗此表自动终止。共完成125例溶栓，其中男79例，女46例，年龄28～94岁，平均年龄68.29岁。
2.2 溶栓率比较 2009年3月至2010年8月期间入住本科的急性脑梗死患者共1766例，26例患者进行溶栓，溶栓率为1.47%；2010年9月本2012年2月期间入住本科的急性脑梗死患者共1807例，125例患者进行rtPA静脉溶栓，溶栓率为6.92%。时间窗追踪表执行前后溶栓率比较，χ2=65.43， P<0.01。
2.3 追踪分析前后各环节时间比较
院内时间窗追踪表执行前后，对照组和实验组各项环节所需时间比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度，即时间窗[5-6]。Lansberg等[7]认为发病3 h内进行溶栓的患者每延迟给药10 min，就意味着增加1%的残疾可能性。Fonarow等[8]提出急诊到用药的时间，每缩短15 min可减少医院死亡率5%。因此，缩短溶栓前的院内延误时间对于急性脑梗死的治疗具有重要的意义。Fonarow等[8]提出利用时间追踪表等工具来缩短院内等待时间。来自于美国Get With The Guidelines-Stroke（GWTG）的数据显示所有溶栓患者的平均院内等待时间为78 min[9]。据中国国家卒中数据库的研究发现，2007年9月至2008年8月有14702例患者因急性脑梗死入院，但是仅181例患者进行rtPA静脉溶栓治疗，溶栓率只有1.23%，平均院内等待时间为116 min[10]。本院在追踪分析前溶栓率只有1.47%，平均院内等待时间为115 min。通过使用时间窗追踪表，将急性脑梗死患者入急诊至rtPA用药过程中的每个时间点进行及时追踪，让各环节有据可查，利于改进流程。而且时间窗追踪表和秒表的使用能够增强相关医护人员对急性脑梗死患者的急救意识和时间紧迫感。现溶栓率提高到6.92%，溶栓前平均等待时间缩短到82 min，意义显著。
针对时间追踪的各个环节，不断地完善改进流程。Fonarow 等[9]建议一个电话可以启动卒中小组，以减少时间消耗。追踪分析前，笔者发现患者入急诊到卒中小组成员到达的时间长达12min，因为这个过程牵涉到预检护士、急诊神经内科医生、“二唤”值班医生、卒中医生等多个环节之间的相互通讯，造成时间的浪费。追踪分析后，本院建立了卒中通讯中心，由急诊设计内科医生启动，由通讯中心联系卒中医生、急诊影像和卒中病房，保证溶栓小组5 min到达急诊，减少了通讯时间上的浪费。
其次，加强培训，加强预检护士对脑血管意外的识别能力和神内科医生评估速度，利用卒中溶栓手册缩短分诊及评估时间，加强护工团队培训，提高患者转运速度，从而使患者急诊到影像检查时间从28 min缩短至20 min。再次，优化影像学检查序列，缩短延误。我国溶栓患者急诊到MRI检查的时间与发达国家相同，但是MRI检查到用药时间是发达国家的两倍[10]。本院也存在类似的问题，分析前发现影像检查平均耗时为73 min，主要原因除了MRI检查等待时间外，还有影像序列扫描的时间。通过和放射科联系，开通绿色通道，由专门的MRI或CT机房为溶栓患者进行检查，改进后影像检查的平均时间为51 min。笔者也为进入时间追踪的患者制作特定的试管标签，化验室收到标本后第一时间处理，在最快时间（影像检查的同时）出检验结果。最后，卒中单元溶栓药物及床位的储备，便于即刻溶栓。病房准备rtPA，减少药房发药的时间；开通绿色通道，先用药，再办理住院手续；制作体质量剂量换算表，节省了剂量计算的时间，使完成影像到用药时间缩短了3 min。
通过对急性脑梗死患者使用院内时间窗追踪表，有效缩短了溶栓前等待时间。但中国急性缺血性脑卒中诊治指南[1]建议具有溶栓适应症的患者应在到急诊后60 min内得到rtPA溶栓治疗。我们期望在今后的工作中继续加强人员培训和流程改进，力争在最短的时间内让患者得到治疗。本组研究对象中有9例患者放弃了溶栓治疗，对溶栓认识不足。在今后的工作中，要普及公众教育[11]，尤其对高危人群重点筛查和教育，提高人们对急性脑梗死治疗紧迫性的认识也是我们今后努力的方向之一。
参考文献
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[9] Fonarow GC， Smith EE， Saver JL， et al. Improving door-to-needle times in acute ischemic stroke the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke Association's target ： stroke initiative [J]. Stroke，2011，42（10）：2983-2989.
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[11] 张伟，倪铭孔，林航.急诊医疗服务体系在急性脑梗死超早期急诊溶栓的价值[J].中国急救医学，2009，29（8）：741-743.
（收稿日期：2012-06-21）
（本文编辑：沈惠云）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.023
基金项目：浙江省教育厅立项课题（Y201122712）
