【摘要】目的 ： 探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床优势。方法： 通过对2007年12月-2012年12月我院收治的经腹腔镜手术治疗80例异位妊娠患者进行临床疗效分析。结果：异位妊娠患者均经腹腔镜手术成功治愈，持续性异位妊娠均未发生。术后能正常妊娠占42例。结论：腹腔镜手术是集诊断和治疗于一身的微创技术，是目前诊断异位妊娠的“金标准”。与开腹手术相比手术具有及时、直观、安全、创伤小、术后恢复快、可保留患者生育功能的优势。输卵管妊娠行腹腔镜保守手术后，对于持续性异位妊娠的发生，术后应密切监视血β-hCG水平，术中术后及时给予甲氨喋呤预防治疗能有效避免，值得临床推广使用。
【关键词】 异位妊娠 腹腔镜手术 甲氨喋呤 持续性异位妊娠
异位妊娠（Ectopic Pregnancy），顾名思义是指受精卵在子宫体腔以外着床。是妇产科中常见的急腹症及孕产妇主要死因之一。根据受精卵在子宫体腔外种植的部位不同而分类，可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠以及腹腔妊娠。其中输卵管妊娠占95％，于壶腹部妊娠最为多见。腹腔镜手术是集诊断和治疗于一体的微创技术，具有及时、直观、安全、创伤小、术后恢复快、可保留患者生育功能等优点。在输卵管妊娠行腹腔镜保守手术后，为有效避免持续性妊娠的发生，可于术中，术后配合甲氨喋呤治疗，应在临床上大力推广。
1临床资料与方法
1.1一般资料
选取我院于2007年12月-2012年12月收治的78名异位妊娠患者，根据病史、临床表现、血β-hCG及B超等辅助检查确诊为异位妊娠。其中8例为15-20岁，12例为20-25岁，41例25-30岁，19例35岁以上。破裂型及流产型分别为18例和62例，未产妇和经产妇分别为34例和46例，有生育要求占48例，输卵管妊娠再发生者占9例，盆腔严重粘连者占20例，合并卵巢囊肿占8例。
1.2方法
采用气体吸入进行全身麻醉。在脐部作一切口，为形成气腹而充CO2气体使得腹内压达13-15mmHg；随后分别于左、右下腹部切开皮肤约0.5cm，进入操作器械。术式根据患者的年龄、有无生育要求、病变部位的具体情况而决定。(输卵管开窗取胚术；输卵管伞端妊娠物挤出术；宫角开窗取胚术；患侧输卵管切除术。) 行腹腔镜保守手术，在腹腔镜直视下穿刺妊娠囊，吸取部分囊液后将药物注入，常用药物为甲氨喋呤，推荐50mg一次注入妊娠囊中。若术后第三天的 血B-HCG仍高于正常水平则再需予甲氨喋呤20mg肌肉注射。
1.2.1保守性手术
1.2.1.1 输卵管线形切开术（开窗取胚术）：将输卵管切开后，用匙状抓钳抓住输卵管内妊娠物，在尽量不损伤输卵管的前提下将妊娠物与输卵管黏膜分离，取出妊娠物。这是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术。
1.2.1.2 输卵管伞端妊娠物挤出术：多用于伞部妊娠，在用输卵管钳钳夹输卵管病灶的近端后，通过用无损伤钳自输卵管病灶的近端向伞端夹挤将管内组织排出伞端，排出后取出，甲氨喋呤50mg注于输卵管病灶处预防持续性异位妊娠。[4] [8]
1.2.1.3 宫角开窗取胚术：首先在子宫角病变处肌层注入缩宫素，然后电切表面薄弱处，立即用吸管吸取绒毛及妊娠囊液，最后创面电凝止血，2号可吸收线缝合止血，甲氨喋呤30mg注于创面。[4] [7]
1.2.2根治性手术：即切除患侧输卵管。适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者，在控制患者出血及休克症状后，使用双极电凝、单极电凝或超声刀等切除患侧输卵管。
2 结果
我院于2007年12月-2012年12月收治的80例异位妊娠患者手术均在腹腔镜下完成。术后都未发生持续性异位妊娠。在80名患者中术中同时行盆腔粘连松解，卵巢囊肿剥离术，绝育术的分别为22例，8例及2例。整个手术时间约为50分钟左右，手术切口小，术中少量出血。术后术口疼痛少，使用镇痛药少。术后患者恢复快，住院时间短，24小时内均肛门排气，无尿潴发生。患者需于术后1天复查血B-HCG。行腹腔镜手术后，其中输卵管切除术血β-hCG明显下降，术中注入MTX于病灶者β-hCG迅速下降，所有患者均在1月内下降至至正常，都为发生持续性异位妊娠。
3 讨论
受精卵在正常子宫体腔以外的任何部位着床发育，这种情况称为异位妊娠，是妇产科最常见的急腹症及孕产妇死亡主因之一，以输卵管妊娠最为多见，除此之外还包括卵巢妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、残角子宫妊娠以及腹腔妊娠。所以早期发现异位妊娠对减少孕产妇痛苦及死亡率尤为重要。对于异位妊娠，腹腔镜被视为其诊断的“金标准”。腹腔镜能直视地、精确地探查并作出诊断，大大缩短临床观察时间，减少住院时间，能早期给予治疗，避免了腹腔大出血后再手术对患者造成的痛苦。同时 腹腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行，具有对肠道干扰小，无手术器械、手术者操作对组织的挤压，无手套或纱布对组织的接触，能在直视下了解病灶以及周围组织的具体情况等优势。又因腹腔镜手术具有更精细，对输卵管的创伤极小，能保留输卵管的生理功能，术后粘连少等优点，故尤其适用于药物治疗失败或不想开腹，有生育要求的患者。本组资料结果报告得出输卵管线形切开术（开窗取胚术）是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术。手术适应证：（1）患者有生育要求，生命体征平稳；（2）诊断不明确者；（3）对于输卵管壶腹部的妊娠囊直径≤5cm患者更适宜。（4）血HCG值≤8000U/L;（5）异位妊娠有进展者。
手术成功的关键点：（1）为避免切口大出血导致电凝时对输卵管的损伤，切口选在病灶最薄弱处及 无血管区。（2） 尽量将完整的妊娠组织从切口处突显 出来，轻轻地将其与输卵管黏膜进行分离,完整取出。如果发生分离困难，可对残留的绒毛组织进行破坏代替强行分离；（3）使用匙状钳夹压胚胎组织时夹压完全,避免了反复钳取对输卵管固 有层的损害，故取标本时应使用匙状钳。（3）妊娠物取出时应保证无组织脱落，种植于腹腔内；（4）避免使用刮匙对输卵管妊娠部位的残留组 织进行刮除,这样易导致输卵管严重出血，可以进行对输卵管妊娠部位的反复冲洗来去除残余组织。一般在吸取囊液后，于妊娠囊内局部注射稀释的甲氨喋呤50mg。甲氨喋呤的治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。避免发生持续性异位妊娠[
3]。用药后主要副反应为恶心、呕吐、骨髓抑制等。[4] [8]术后要监测血常规，血B-HCG。如果血细胞减少则及时补充。因本组病例为单次用药，且用药剂量小，故副反应轻微，仅5例出现恶心、呕吐，停药后即恢复。本组78例手术均获得成功，未发生持续性异位妊娠。
参考文献
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