摘 要：目的：探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床效果及可行性。方法：回顾性分析应用腹腔镜治疗2 016例异位妊娠患者的资料。结果：有1例中转开腹，其余病例全部顺利完成，成功率为99.95%。平均手术时间30.5 min，术后6 h进半流质，6～12 h拔尿管。平均住院4 d，无术后病率发生。结论：腹腔镜手术治疗异位妊娠创伤小，手术时间短，术后恢复迅速，并发症少、疗效好，安全可靠，有条件的医院可作为首选的手术治疗方法。
关键词：腹腔镜术；异位妊娠；治疗方法
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近几年发病率有增加趋势，腹腔镜手术治疗异位妊娠已经取得了较为明显的效果。广西柳州市妇幼保健院2008年1月～2011年6月应用腹腔镜手术治疗异位妊娠2 016例，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年1月～2011年6月收治异位妊娠2 016例，年龄18～47岁，平均30.5岁；既往有妇产科腹部手术史364例，人工流产、中期妊娠、引产史者1 810例，宫外孕史501例；经产妇1 206例，初产妇810例；伴休克者102例；宫角妊娠95例，卵巢妊娠61例，宫内宫外复合妊娠37例。2 016例均有不同程度的停经史，280例为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后，均有不同程度的腹痛和（或）阴道流血，B超检查均显示附件区大小不同的包快、盆腔积液，血尿HCG均阳性，2 016例患者术前基本明确诊断。
1.2 手术方法：806例硬膜外麻联合静脉全身麻醉；1 210例气管插管全身麻醉联合静脉全身麻醉。均做呼吸、心电监护；术前准备同一般开腹手术；术前检查器械、设备，保证完好；休克患者予以快速输液、备血的同时进行手术。取截石位，留置尿管。经脐孔入气腹针并形成CO2气腹（腹腔压力维持在10～13 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa）；取头低臀高位。穿刺点常规在脐轮、左下腹、右下腹，分别做10 mm、10 mm、5 mm三个Trocar穿刺点置手术器械操作孔。腹腔内积血多时先用大口径吸管将大部分游离血吸出，根据病灶的部位是否破裂、有否生育要求等决定手术方式。
2 结果
有手术指征行腹腔镜术的2 016例，除有1例宫内孕25周并宫外复合妊娠中转开腹外，其余病例全部腹腔镜下完成手术，成功率为99.95%。其中输卵管妊娠破裂121例，未破裂型1 828例；输卵管切除410例，输卵管切开取胚术1 538例，其中输卵管切开取胚术+患侧输卵管电凝结扎术181例，109例行双侧输卵管电凝结扎术，卵巢部分切除术及卵巢妊娠病灶清除后卵巢修补术61例。手术时间15～55 min，平均30.5 min。术后恢复好，疼痛轻，术后6 h下床活动，拔尿管并进半流质饮食；术后静脉应用抗生素2～4 d；术后每周来监测血HCG至正常，16例出现持续异位妊娠，肌内注射MTX治愈，均在4周内降至正常。术中无并发症发生，术后切口均为Ⅱ/甲级愈合，无术后病率发生。
合并症处理：术中对其他妇科伴随疾病进行手术治疗，其中卵巢囊肿剔除术183例，盆腔粘连松解1 830例，子宫肌瘤切除术34例；对侧输卵管伞端闭锁积水造口术1 040例。181例要求结扎者，行患侧输卵管电凝结扎术，109例行双侧输卵管电凝结扎术。
3 讨论
腹腔镜异位妊娠手术治疗优势
3.1 异位妊娠破裂失血性休克：国内已有许多腹腔镜手术成功报道，取得良好效果[1-2]。治疗异位妊娠失血性休克患者，积极有效的抗休克治疗和麻醉的积极配合是关键。腹腔镜手术治疗安全有的，具有临床价值。
3.2 宫角妊娠：有学者认为，一旦确诊宜立即手术，主张剖腹切除患侧宫角，此术式改变了子宫的形态，既降低下次妊娠的几率，又大大增加患者再次妊娠的早产、流产、子宫破裂的风险[3]。国内已有许多腹腔镜手术成功报道，取得良好效果，认为腹腔镜治疗未破裂型宫角妊娠与开腹手术相比，有诊断明确、手术微创、最大限度的保留了宫腔形态及患者的生育功能、保留输卵管的完整性等优点[4]。
3.3 卵巢妊娠：少见但卵巢组织血管丰富，含血量多，极易破裂，由于缺乏肌性组织，一旦破裂也可致大出血。卵巢妊娠行胚胎部位部分卵巢切除后缝合卵巢止血，需彻底清除胚胎组织，避免大出血。卵巢妊娠病变未累及输卵管，正常卵巢组织的保留对患者的生育能力及内分泌功能的调节，都具有极其重要的意义[5]。
3.4 宫内宫外复合妊娠（HP）之异位妊娠（EP）：腹腔镜手术时特殊的CO2气体环境和外科器械对胎儿的生长发育的影响没有明确，所以腹腔镜有段时间在妊娠期被禁用，但目前国内已有不少关于腹腔镜手术治疗EP的成功病例[6-7]。由技术熟练的医师操作，尽最大努力缩短手术时间，腹腔镜的气腹环境使得视野极为清晰，减少了对子宫的机械刺激。本组37例宫内宫外复合妊娠患者中，除1例为孕25周合并宫外异位妊娠（EP）而中转开腹，其余病例均在早期行腹腔镜手术，术后无一例流产、早产、新生儿无发育异常，妊娠结局良好，取得满意的疗效。
3.5 手术治疗方式：异位妊娠首选的手术方式是腹腔镜手术治疗，应根据具体情况有针对性地选择保守性手术或根治性手术。本组输卵管妊娠保守性手术1 538例，术后出现持续性异位妊娠16例（1%），最终治愈。
3.6 应用腹腔镜的手术技巧及注意事项：建立良好的气腹是手术成功和套管针穿刺的关键，而气腹针穿刺成功又是形成良好气腹的关键。在切开输卵管之前先电凝切口并应注意避开血管，切口长度须适当。为避免输卵管残端妊娠发生，在行输卵管切除应尽量靠近子宫角；对于宫角妊娠，应用可吸收线缝合止血；休克型异位妊娠患者要吸除盆腔积血及凝血块，短时间内快速暴露病变部位并钳夹活动性出血点立即止血，不必强求吸干净全部积血，手术完成后再吸盆腹腔内积血。若术中出血难以控制，各种方法都难以止血时，应及时中转开腹，术后加强监测。
既往认为异位妊娠破裂、急性内出血休克，有活动性出血、出血量2 000 ml，以上，宫角及间质部妊娠，患侧输卵管粘连、暴露不清，禁行腹腔镜手术。禁忌证与适应证是相对的，与操作者的技术水平、熟练程度及腹腔镜设备有关。随着腹腔镜器械及理论的发展，目前腹腔镜手术治疗异位妊娠的禁忌证也会成为适应证，成为治疗异位妊娠理想术式。
综上所述，腹腔镜手术具有手术损伤小，出血少、恢复快、并发症少、手术效果确切等，必将逐渐取代传统开腹而成为手术治疗异位妊娠的首选方式。
4 参考文献
[1] 钱海虹,程忠平.腹腔镜手术与传统开腹手术治疗异位妊娠失血性休克的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(12):944.
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[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:1457.
[4] 李 敏,郑剑兰,季晓菲,等.腹腔镜宫角切开取胚术治疗未破裂型宫角妊娠的临床体会[J].现代妇产科进展,2010,19(11):877.
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