【摘要】 目的对近十几年来国内已发表的有关吸烟与胃癌关系的研究进行系统地评价，探讨吸烟与胃癌的关系。方法电子检索中国生物医学光盘数据库、中文科技期刊数据库、中国期刊全文数据库和万方数据库，检索期限为从1991—2006年。所有评价吸烟与胃癌关系的病例对照研究和队列研究予以纳入。运用meta-分析方法进行综合分析，并按研究类型(病例对照和队列研究)和性别(男、女)分层进行合并分析。根据资料一致性检验，采用随机效应模型(d-l法)计算合并相对危险度(rr)及其95%的可信区间(95%ci)。结果符合纳入标准的研究共15篇，其中11篇病例对照研究，4篇队列研究。meta-分析结果为：吸烟与胃癌之间总合并rr为1.94(95%ci：1.78~2.12)，男性吸烟与胃癌之间总合并rr为1.70(95%ci：1.34~2.14)，女性吸烟与胃癌之间总合并rr为1.83(95%ci：0.10~33.09)。结论吸烟是胃癌发病的危险因素之一，男性吸烟可能增加患胃癌的危险性，女性吸烟与胃癌的关系还需进一步研究。
【关键词】 吸烟;胃癌;meta-分析
[abstract]objectiveto assess the studies about smoking and stomach cancer systematically so as to explore the risk of stomach cancer associated with cigarette smoking.methodselectronic searches were conducted on the chinese biomedical database, chinese scientific and technical periodicals database, chinese journal full-text databases and wanfang database, the search deadline is 1991 to 2006. all case-control studies and cohort studies which appraised the relationship of smoking and stomach cancer were included. meta-analysis was used in order to make formal summary statements about the relationship. at the same time, the results of the studies were analyzed according to design type(case-control study and cohort study) and gender(male and female). homogeneity showed that random effect model should be selected to calculate the pooling relative risk (rr) and its corresponding 95% confidence interval (95%ci). resultsfifteen studies met the eligible criteria and were included. among them， eleven studies are case-control study and four are cohort study. the results of meta-analysis: the total pooling rr(95%ci) was 1.94(1.78~2.12), while the total pooling rr(95%ci) of male and female smoking with stomach cancer was 1.70(1.34~2.14) and 1.83(0.10~33.09), respectively. conclusionscigarette smoking is a risk factor for stomach cancer. male smoking can increase risk of stomach cancer, but the relationship between female smoking and stomach cancer should be studied further.
[key words]smoking; stomach cancer; meta-analysis
胃癌是我国常见的一种消化道恶性肿瘤，胃癌在世界范围内居各种恶性肿瘤死因第二位[1];在我国，一直居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位[2]。www.lw881.com2000年who估计全世界胃癌在恶性肿瘤的发病中位于第二位，仅次于肺癌。近40年来，胃癌发病在世界范围内虽然呈下降趋势，但由于人口的老龄化，每年新病例的绝对数字却一直在增加。虽然国内外学者对该病的病因进行了广泛而深入的流行病学研究，但对其危险因素方面的报道不一[3]。多数学者认为胃癌是一种多病因联合作用产生的肿瘤，其中饮食是最主要的危险因素，同时，幽门螺杆菌感染、自身体质(如血型、危险基因携带及既往病史等)、生活方式和习惯、精神因素、环境因素、家庭肿瘤史等都有报道是胃癌的危险因素。
流行病学研究表明，吸烟与许多恶性肿瘤有关，如肝癌、肺癌、女性乳腺癌等[4]。近年来有关吸烟与胃癌关系的研究报道逐渐增多，吸烟对胃癌的作用逐渐为人们所关注。但迄今为止国内外有关吸烟与胃癌的关系仍存在争议，有的研究认为两者中等程度相关，有的认为吸烟与胃癌无关[5]。
吸烟增加胃癌危险性的确切机制尚不清楚，但研究表明：烟草烟雾中含有许多致癌物，包括n-亚硝基化合物和促进内源性n-亚硝基化合物形成的一氧化氮，在吸烟的胃癌病例中，与吸烟有关的dna加成物也明显高于非吸烟组，我国胃癌高发区的研究发现：吸烟与肠化生和慢性萎缩性胃炎转化为胃黏膜异型增生有关，这些证据可以部分解释吸烟致胃癌的生物学机制。还有文献报告：吸烟能影响胃黏膜微循环、影响机体免疫功能，可使胃黏膜内前列腺素合成减少，还可以降低幽门括约肌张力。吸烟可导致消化性溃疡发生，并延缓溃疡愈合。消化性溃疡是胃癌的危险因素之一，吸烟先导致其发生，而后继发胃癌或直接诱发胃癌。此点有待进一步研究。另外，吸烟与慢性萎缩性胃炎有密切关系。吸烟对贲门癌的促癌作用作强，其相对危险性贲门癌1.86;幽门癌1.23。有些研究还发现：(1)吸烟与饮酒对胃癌的发生有很强的交互作用，提示：对同时有吸烟、饮酒暴露者，应强化预防胃癌的宣传教育和行为干预等措施，以降低烟、酒交互作用对胃癌发生的影响。(2)戒烟后胃癌的发病危险性虽迅速下降，但仍高于不吸烟者，提示：吸烟对胃癌既是诱因又可能是促癌因素。(3)进餐时吸烟，胃癌的发病危险性较大，可能与将烟草中有害物质随食物吞下，使之与胃黏膜接触有关。(4)香烟种类对胃癌的发生也有较大影响，吸自卷烟危险性高于其他类型，提示：自烟卷中可能含有更多的亚硝酸盐、芳香胺等致癌物质。(5)吸烟可引起或促进胆汁反流，容易导致胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎或胃溃疡等，而这些疾病多为胃癌发生的前状态。胃癌的发生是一个多因素共同作用的结果，研究表明：吸烟、饮酒、胃慢性疾病史、不良饮食习惯、喜吃重盐饮食、精神处于压抑状态，过量摄入动物肉类等为胃癌的危险因素，而新鲜蔬菜、豆制品则有保护作用。因此，预防胃癌应注意培养良好的生活方式和饮食习惯，做到不吸烟、不饮酒或少许饮酒，饮食时定时、定量、细嚼慢咽，使胃保持在良好的状态，对慢性胃疾患尤其是胃溃疡、慢性胃炎应及时治疗，定期检查。还应注意心理健康，保持乐观情绪，培养良好的心理素质，增强自我调节能力，提高在各种环境下的适应能力。要多食新鲜蔬菜、水果、豆制品及经常进行体育锻炼。
本文拟采用meta-分析(meta-analysis)方法，对国内近十多年来公开发表的有关吸烟与胃癌关系的研究文献进行综合定量分析;并采用随机效应模型，计算其合并rr及其95%ci，定量评价吸烟与胃癌的关系，为胃癌的一级预防和卫生决策提供科学依据。
1资料与方法
1.1文献纳入与排除标准
1.1.1纳入标准
1.1.1.1研究目的为研究吸烟与胃癌关系的文献。
1.1.1.2设计类型为病例对照研究和队列研究。
1.1.1.3文献报告吸烟与胃癌关系的综合统计指标比值比or(或相对危险度rr)及其95%ci，或可以由原始文献推算求得。
1.1.2排除标准
1.1.2.1不符合上述纳入标准的文献。
1.1.2.2研究质量差、重复发表、样本量过少、提供信息量少、数据不完整而无法利用的文献。
1.2文献检索 电子检索中国生物医学文献数据库cbm(1991—2006年)、中国期刊网全文数据库cnki(1991—2006年)、中文科技期刊全文数据库(1991—2006年)和万方数据库(1997—2006年)，收集国内学者公开发表的有关胃癌危险因素的文献。
1.3研究的选择根据既定的纳入标准对检索所获得的文献题目、摘要和关键词进行筛选，对于符合纳入标准的文献以及通过文题、摘要等尚不能确定的文献需查阅全文，以便作出纳入或排除的判断。
1.4资料提取对纳入研究的文献提取以下资料：文题、第一作者、期刊名、发表日期、研究地点、研究的设计类型、观察对象的一般情况(年龄、性别、来源、纳入排除标准等)、吸烟与胃癌关系的综合评价指标or或rr及其95%ci等。
1.5综合评价方法 [6~8] 按照meta-分析的要求整理文献数据，把不同的统计量or或rr统一归为相对危险度rr。先用可信区间方差分析法对欲合并分析的研究文献进行一致性检验;再根据所得q值确定是否需要校正，若q≤k-1(k为合并研究个数)则不需校正，若q>k-1则需进行校正;进而用基于随机效应模型的dersimonian-laird法(简称d-l法)计算按研究类型(病例对照和队列研究)分层合并、按性别(男、女)分层合并和总合并的rr及其95%ci，并通过计算失效安全系数(nfs)和敏感性分析(sensitivity analysis)来评价研究所得结论的稳定性。敏感性分析的目的是了解系统评价的结果是否稳定可靠。本研究将限定研究设计类型(队列研究和病例对照研究)、研究对象性别(男、女)进行敏感性分析。
2结果
2.1文献基本情况本研究共检索到吸烟与胃癌关系的文献33篇。经认真阅读文献摘要或全文排除了18篇(无对照、重复发表、研究质量差、数据不完整等)。因此，纳入本研究的文献共15篇[9~23]，其中病例对照研究11篇，队列研究4篇。本研究所纳入文献中的病例皆为新发病例，对照为根据因素配比或按随机原则抽取，除研究因素外与病例基本一致，具有可比性。15篇有关吸烟与胃癌关系的研究文献累计病例3964例，对照11744例。其中有6篇文献[9~11,15,16,23]研究了男性吸烟与胃癌的关系(病例对照研究和队列研究各3篇)，共有病例1637例，对照3279例;3篇文献[10,16,23]研究了女性吸烟与胃癌的关系(病例对照研究2篇、队列研究1篇)累计病例571例，对照2050例。而其他6篇未进行性别分层研究。
除文献刘新民等[20]外，其他文献的rr值均大于1(1.30~6.20)。其中文献陈洪来等[10]和文献沈靖等[21]的rr值分别为5.26、6.20，与其他文献rr(1.30~3.40)差别较大，可能与文献中暴露的定义以及病例的选择有关：文献陈洪来等[10]定义的吸烟组的吸烟指数相对较大，文献沈靖等[21]的研究对象来自胃癌高发区(表1)。表1吸烟与胃癌关系研究的基本情况 表2男性吸烟与胃癌关系研究的基本情况表3女性吸烟与胃癌关系研究的基本情况
2.2纳入文献的综合评价
2.2.1吸烟与胃癌关系的综合评价齐性检验结果表明：总的各项研究结果间存在异质性(p<001);按研究类型分层后各病例对照研究和队列研究结果间仍存在异质性(p<0.01)(表4)。
敏感性分析表明：剔除队列研究中文献陈洪来等[10]前后的q值分别为17.47和2.52，rr(95%ci)分别为3.04(2.45~3.77)和2.19(1.67~288);剔除病例对照研究中沈靖等[21]前后的q值分别为53.51和44.18，rr(95%ci)分别为1.78(162~1.96)和1.75(1.59~1.93)。由上可见，剔除文献陈洪来等[10]与文献沈靖等[21]前后的差异均无统计学意义，故本研究仍将文献陈洪来等[10]、文献沈靖等[21]纳入分析。因q均大于k-1，故按校正公式计算合并rr及其95%ci，结果见表4，可认为吸烟是胃癌的危险因素(p<0.05)。表415篇吸烟与胃癌关系文献研究meta分析
2.2.2按性别分层进行meta-分析
2.2.2.1男性吸烟与胃癌关系研究文献的齐性检验与合并rr齐性检验结果表明：总的各项研究结果间存在异质性(q=198.503，p<0.01);按研究类型分层后各病例对照研究和队列研究结果间亦均存在异质性(q值分别为10.627和134.627，p均小于0.01)。
敏感性分析表明：在病例对照研究中，剔除文献崔林等[15]后各研究结果存在一致性(q=0.514，p>0.05);在队列研究中，剔除文献陈洪来等[10]后其研究结果亦存在一致性(q=0.222，p>0.05)。将病例对照研究和队列研究(剔除文献陈洪来等[10]、崔林等[15])合并后，虽各研究结果仍不一致(q=5137，p<0.05)，但其q值要比所有研究合并后的q值小得多，因此为保证合并后研究结果的可信性，本研究未将文献陈洪来等[10]和文献崔林等[15]纳入分析。因q>k-1，故需校正。采用d-l法进行加权合并，求得合并rr及其95%ci(表5)，显示男性吸烟可增加患胃癌的危险性。
经计算男性吸烟与胃癌关系的失效安全系数nfs0.05=46 ，即需要46篇阴性结果文章才能推翻所得结果。表56篇男性吸烟与胃癌关系文献研究meta分析
2.2.2.2女性吸烟与胃癌关系研究文献的齐性检验与合并rr齐性检验结果表明：总的各项研究结果间存在异质性(q=196.068，p<0.01)，两篇病例对照研究结果的一致性较好(q=0.205，p>005)。采用d-l法进行加权合并，显示女性吸烟与胃癌间的联系无统计学意义(表6)。
经计算女性吸烟与胃癌关系的失效安全系数nfs 0.05=14 ，即需要14篇阳性结果文章才能使所得女性吸烟与胃癌无关的结果逆转。表63篇女性吸烟与胃癌关系文献研究meta分析
3讨论
胃癌是当前国内外重点研究的癌症之一，其死亡率居我国恶性肿瘤之首，死亡数占总癌亡数的23.3%，严重影响人类的健康和生存质量。国内外学者对胃癌流行病学和病因学方面做了大量研究，但有关吸烟与胃癌关系尚未定论。以往流行病学研究认为：高盐饮食、新鲜蔬菜和新鲜水果摄入量低，胃部慢性疾病史等与胃癌发生密切相关，吸烟、饮酒等不良生活方式因素与胃癌的关系不明显或只有微弱的关系，对环境污染因素与胃癌关系的研究很少。已有很多流行病学研究证实吸烟与一些恶性肿瘤存在着因果关系。研究证明：吸烟与肺癌有确定的病因关系。另外，吸烟与口腔、喉及其他呼吸道肿瘤的关系也很密切;吸烟也是膀胱癌、肾盂癌发病的重要原因。吸烟与肾癌及消化道肿瘤，如肝癌、胃癌、大肠癌的关系报道不一。
本文采用meta-分析方法综合定量分析了国内近15年来有关吸烟与胃癌关系的病例对照研究和队列研究文献。为保证研究的高质量，本文严格按照制定的纳入排除标准筛选文献，最终共15篇文献符合条件予以纳入。并通过计算失效安全系数(nfs)和敏感性分析来评价研究所得结论的稳定性。敏感性分析的目的是为了验证meta-分析综合评价结果的稳定性，在改变纳入标准的情况下，观察综合评价结果是否发生变化。如果敏感性分析结果与综合评价结果一致，则表明综合评价结果的可靠性较好;反之，如果敏感性分析结果与综合评价结果不一致，则表明综合评价结果的可靠性较差。进行敏感性分析时，采用的标准可以是多方面的，如研究的设计类型、方法学质量的高低、样本含量的大小等。本研究对限定研究设计类型和研究对象性别时进行了敏感性分析。
本研究meta-分析结果提示吸烟与胃癌间的联系有统计学意义(总合并rr=1.94，95%ci：1.78~2.12)，即吸烟是胃癌的危险因素之一。进一步按研究类型分层分析，病例对照研究合并结果显示吸烟是胃癌的危险因素(rr=1.78，95%ci：1.62~1.96);队列研究合并结果也显示吸烟是胃癌的危险因素(rr=3.04，95%ci：2.45~3.77)。按性别(男、女)分层分析了吸烟与胃癌的关系，结果显示男性吸烟可增加患胃癌的危险性(总合并rr=170，95%ci：1.34~2.14，p<0.05)，女性吸烟与胃癌的联系无统计学意义(总合并rr=1.83，95%ci：0.10~33.09，p>0.05)，提示吸烟与胃癌的关系与性别有关，这与国内女性吸烟者较少的现状一致。敏感性分析结果表明，限定研究设计类型时的分析结果与综合评价结果一致;而限定性别时的分析结果与综合评价结果不一致，可能与女性吸烟与胃癌关系的文献数少有关。依据本研究meta-分析结果，可初步认为吸烟是胃癌的危险因素之一，男性吸烟可能增加患胃癌的危险性，且该结论可靠性较好(失效安全系数较大)，女性吸烟与胃癌的关系还需进一步研究。但由于本研究无法获得更详细的原始资料，因而潜在的混杂因素无法进行控制。
另外，有研究表明吸烟量与吸烟持续时间也与胃癌有关，吸烟年限越长，日吸烟量越大，开始吸烟年龄越小，其危险性越高。吸烟与胃癌存在一定的剂量反应关系[22]。本文因未获得有关详细资料故未作分析，有待于继续探讨。
meta-分析可应用于所有的流行病学研究，既可用于单一类型研究资料的合并分析，也可用于多种类型资料的合并分析。可把所有病例对照研究的资料进行定量合并、综合分析，也可将病例对照研究和队列研究资料统一起来进行合并分析[8,24]。它是对既往的具有相同研究目的多个研究结果的加权合并和综合定量评价，故本次meta-分析的结果也必然会受到原始研究质量的影响。另外，本文通过各种途径尽可能全面收集有关研究文献，严格纳入排除标准，以尽量减少发表偏倚、选择偏倚等对研究的可靠性和真实性的影响。随着循证医学(evidence based medicine ，ebm)的迅速崛起和发展，meta-分析的应用日益广泛，建议广大研究者要注重研究的质量，以提高其利用价值。
4结论
通过对15篇文献(11篇病例对照研究，4篇队列研究)进行meta分析，所得结论为：吸烟是胃癌发病的危险因素之一，男性吸烟可能增加患胃癌的危险性，女性吸烟与胃癌的关系还需进一步研究。
【参考文献】
1munoz n，franceschi s.epidemiology of gastric cancer and perspectives for prevention.salud publica mex，1997，39(4)：318-330.
2李连弟，鲁凤珠，张思维，等.中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析.中华肿瘤杂志，1997，19(1)：3-9.
3杨家红.胃癌病因的流行病学研究进展.现代预防医学，2000，27(4)：541-542.
4赵杨冰，史宗道，刘立岷，等.成都地区女性乳腺癌危险因素的病例对照研究.中华流行病学杂志，1999，20(2)：91-94.
5覃 玉，徐耀初.胃癌的病因流行病学研究.疾病控制杂志，1999，3(1)：68-71.
6he j，klag mj，wu z，et al.stroke in the people's republic of china:ⅱ.meta-analysis of hypertension and risk of stroke.stroke，1995，26(12)：2228-2232.
7富振英.meta-analysis研究资料的统计分析方法.药物流行病学杂志，1994，3(4)：220-222.
8吕嘉春，施侣元. meta-analysis及其在流行病学中的应用.中华流行病学杂志，1994，15(6)：363-367.
9陈传福，李鹤亭，邵茅亭，等.吸烟对胃癌影响的前瞻性研究初步探讨.内镜，1992，9(1)：14-15.
10陈洪来，张银华，赵洪滨，等.吸烟与胃癌关系的初步探讨.中国行为医学科学，1993，2(4)：11-12.
11蔡积武，彭元清，叶宇力.吸烟与胃癌病史的前瞻性研究.实用肿瘤杂志，1998，13(1)：43-44.
12陆建邦，孙喜斌，全培良，等.肿瘤高发区食管癌胃癌发病相关因素的前瞻性研究.河南医学研究，1998，7(4)：347-349.
13刘新民，王庆生，马 俊，等. 天津市区胃癌危险因素的配对病例对照研究. 中国慢性病预防与控制，2001，9(1)：10-11.
14周利锋，王国栋，高尔生，等.原发性胃癌病因学研究.中国公共卫生学报，1998，17(1)：1-3.
15崔林，杨勇，袁继春，等.姜堰市男性胃癌发病危险因素的病例对照研究.肿瘤研究与临床，2001，13(5)：358-359.
16戴奇，季步天，徐敏，等.上海市区吸烟对几种主要恶性肿瘤的人群归因危险度分析.肿瘤，1994，14(4)：208-211.
17卢峰，乔玲.吸烟与胃癌关系的病例对照研究.开封医专学报，1999，18(3)：17-18.
18孙喜文，戴旭东，林英姬，等.不良嗜好及胃慢性疾病与胃癌.中国慢性病预防与控制，1999，7(5)：220-222.
19孙喜文，姜景山，戴旭东，等.胃癌可疑危险因素的病例对照研究.中国慢性病预防与控制，2000，8(5)：259-261.
20刘新民，王庆生，马 俊，等.胃癌危险因素的病例对照研究.中国慢性病预防与控制，2001，9(1)：10-11.
21沈靖，王润田，邢厚恂，等.扬中胃癌高、低发区危险因素的对比研究.中国慢性病预防与控制，2001，9(3)：114-116.
22李苏平，丁建华，高长明，等.上消化道肿瘤高发区胃癌、食管癌病例对照研究.肿瘤，2001，21(4)：277-280.
23鲍萍萍，陶梦华，刘大可，等.吸烟、饮酒与胃癌关系的病例对照研究.肿瘤，2001，21(5)：334-338.
24fleiss jl，gross aj.meta-analysis in epidemiology，with special reference to studies of the association between exposure to environmental tobacco smoke and lung cancer：a critique.j clin epidemiol，1991，44(2)：127-139.
作者：刘增艳，董效娟 作者单位：262711 山东寿光，寿光市精神卫生中心
