恶性肿瘤的治疗是一个复杂并且动态的变化过程，因而治疗需要根据这种变化适时地改变，以阻止肿瘤进展，延长患者生存时间。而传统的肿瘤学教学是强调肿瘤自身的主要治疗手段，忽略了与其他治疗手段的有效结合。近年多学科协作诊疗模式(multidisciplinary team，MDT) 代表了恶性肿瘤当前治疗的国际趋势[1-2]，日益受到人们的重视。MDT是将恶性肿瘤的治疗向系统化改进，有外科、影像、放疗、介入、化疗、营养、疼痛、心理等相关专科构成，通过多学科之间的交流与合作，能针对每一位肿瘤患者提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务。
Bydder等[3]在肺癌综合治疗中的会议报告中指出，MDT讨论有助于肿瘤患者综合治疗的发展。经MDT讨论过的病例，浓缩了某一特定肿瘤的诊治精华及最新进展，既具有典型性又具有疑难性，非常适合基于问题式学习(problem based learning，PBL)教学。PBL核心是问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，打破学科界限，围绕问题，以塑造学生的独立性，培养创新力、有效运用知识解决问题的能力为教学目标[4]。所以我们将PBL教学与MDT模式二者结合，以充分发挥这两种方法的优势，能够更好地进行肿瘤学的教学。
住院医师规范化培训(简称规培)是医学生从事临床诊疗工作的必经之路，对夯实住院医师的理论基础和提高实践能力均起到重要作用。由于目前医学专业划分日益细化，使许多住院医师缺乏综合思考的能力，分析问题片面，临床思维局限，难以处理复杂多样的临床疾病，尤其是恶性肿瘤诊治方面，严重影响了医疗服务的质量。针对以上不足，我们以规范化培训肿瘤专业的住院医师为主体，采用MDT教学方法，上级医师(高级职称医师)为主导，把学习过程当作一个“设问-质疑-释疑”的教学方法。以MDT提供的典型病例为中心，把病例涉及的肿瘤内科学、肿瘤外科学、病理学、影像学等多种学科知识相互关联并应用于临床实践。由上级医师提出关键问题，激发参与者的学习兴趣，训练其运用知识分析具体病例的能力，从而提高规培医师的综合业务素质和临床思维能力。MDT+PBL双轨模式下开展讨论，形式上把规培医师以专业分成数个小组，包括肿瘤外科、内科、放疗科、影像科及病理科等，每个组推选代表发言，其他规培医师补充，各组之间展开讨论。
一个典型教学案例如下：上级医师首先提供病例的资料：患者女性，53 岁，以“排便习惯及粪便形状改变4个月”为主诉入院。治疗前检查及诊断：2015年2月肠镜示：距肛门口5厘米可见隆起形肿块，表面溃烂，管腔狭窄，考虑直肠癌。活检病理结果：中分化腺癌。实验室检查：癌胚抗原(CEA)78.9ng/ml。影像学检查CT示：直肠内实性肿块，突入肠腔内，增强扫描肿块不均匀强化，浸润全层，管腔狭窄，直肠周围未见淋巴结转移。教师同时提出问题：患者的诊断是什么，需要进行何种治疗，依据是什么。然后影像科规培医师代表为大家现场阅读CT片并提出诊断意见及进一步检查建议;病理科规培医师根据已有的病理结果阐释该肿瘤的生物学行为;肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科规培医师提出分期意见及初步治疗意见。
接下来教师给出治疗方案及治疗后相关资料：该患者诊断明确为直肠中分化腺癌 T4N0M0 II期，患者为局部晚期不可手术患者，2015年3月给与同步放化疗(放疗照射部位：瘤床和区域淋巴结引流区，照射剂量DT=50Gy/25F/5W;同时卡培他滨1650mg/m2.d分两次口服，连用两周停1周)。2015年4月治疗后腹盆腔增强CT：直肠内实性肿块较前缩小，管腔狭窄，直肠周围未见淋巴结转移。癌胚抗原(CEA)42.6ng/ml，评估治疗效果为部分缓解(PR)。
肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科规培医师发表下一步治疗意见。上级医师再次揭示MDT专家意见并进行点评。该患者尽量争取手术切除，若不能手术，加量同步放化疗(局部肿瘤区加量到DT= 66-70Gy;同时卡培他滨1650mg/m2.d分两次口服，连用两周停1周)。按照上述步骤依次循环，直至次病例结束。最后进入MDT总结部分，共同学习最新版NCCN指南。参与人员通过分析和讨论典型病例，把理论知识与临床实际工作巧妙结合，不仅调动了肿瘤规培医师学习的积极性，还熟悉了本专业的最新进展。
总之，在肿瘤学规范化培训教学中，MDT+PBL双轨模式下激发规范化培训住院医师参与肿瘤患者个体化的诊疗过程，培养实用型人才，是当今医学教育改革的重要内容和迫切要求。
作者简介：
刘强，男，硕士，住院医师，研究方向，泌尿系肿瘤综合治疗。
通讯作者：杨颖，女，硕士，住院医师，研究方向：恶性肿瘤综合治疗。
