摘要：住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分。我们采用问题学习法原理结合多学科小组讨论的教学方式对我院肿瘤学住院医师进行规范化培训，强化住院医师的主体意识和主动学习的精神，培养其广泛收集资料，并结合肿瘤学临床工作实际，促进其创新型转变，从整体上提高了教学效果、教学质量。
关键词：MDT法；住院医师规范化培训；肿瘤学
住院医师规范化培训（简称规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。由于既往医学教育的局限性，长期以来，我国无规范化住院医师培训制度，医学本科生从医学院校毕业，没有经过二级学科轮转培养，就直接分配到医院某一科室从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上受限于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍尤其是小医院医生的水平的提高。
20世纪80年代开始，部分地区进行了住院培训的试点工作。在我院肿瘤学住院医师规范化培训工作实践中，我们根据问题学习法（problembasedlearning，PBL）原理结合多学科小组（multidisciplinaryteam，MDT）讨论的教学方式，取得了较好的教学效果，现将我们的经验与大家分享。
多学科诊疗（MDT）的观念起源于1994年，在结直肠癌治疗专家BillHeald的积极倡导下逐步在结直肠癌诊疗中开展。PalmerG[1]等的研究表明，术前的影像分期和多学科小组评估对于直肠癌治疗的效果重要的影响，可明显地提高潜在可切除性患者的比例。多学科小组是指两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会议，提出临床诊断与治疗方案[2]。BydderS[3]等人在肺癌治疗中的多学科会议报告中指出，多个学科小组的会议讨论有助于癌症患者综合治疗的发展。
我们采用的MDT教学方法是以规培的住院医师为主体，上级医师（高级职称医师）为主导，把学习过程当作一个"设问-质疑-释疑"的教学方法。它以MDT所提供的典型病例为中心，将病例所涉及到的内科学、诊断学、外科学、基础医学如病理、病理生理、解剖等串联起来，提出精心设计的相关问题，启发住院医师研讨有关的基础和临床知识，训练住院医师运用相关知识分析和处理具体病例的能力，能激发住院医师的学习兴趣，提高住院医师的临床思维能力和记忆能力[4]。
住院医师规范化培训的MDT讨论组织形式上首先将住院医师以专业分成数个小组，尽可能包括外科、内科、放疗科、影像科及病理科等，各组推举代表做发言，其他住院医师补充，各组之间展开讨论。MDT讨论组织形式如下：上级医师首先提供病例的资料：患者男性，43岁，2012年9月无明显诱因出现大便间断带血，无发热、腹痛、腹泻。当地医院考虑"痔疮"并给予治疗，症状无缓解。2013年8月患者出现大便4～5次/d，不成形、带血。当地医院结合肠镜、活检病理结果考虑为直肠癌肠周淋巴结转移、肝转移，遂来我院就诊。上级医师首先提出问题：直肠癌的标准诊疗流程是什么？直肠癌的TNM分期？晚期直肠癌治疗原则？然后肿瘤影像住院医师解读影像学检查片，给出诊断意见；外科、内科、放疗科住院医师结合直肠癌诊治规范提出进一步检查及分期意见，及初步治疗意见。
接下来上级医师给出该患者治疗资料：患者完善检查，明确诊断：直肠腺癌pT3N2M1Ⅳ期、肝转移瘤、盆腔淋巴结转移。于2013年10月14～18日行术前放疗，方案为25Gy/5F/5D。放疗1个月后，患者复查盆腔MR：直肠病变较前缩小，但仍有肿瘤残存；骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结较前缩小。复查腹部MR：①肝左外叶、尾状叶及肝右叶被膜下新发结节灶，考虑新发肝多发转移瘤；②原肝右前上段转移瘤较前增大，考虑转移瘤进展。接着上级医师揭示MDT专家意见，并就住院医师的表现进行点评，指出不足。再提出问题，下一步该如何治疗，选择手术切除还是化疗，依据是什么？
给出患者实际的治疗资料，于2013年12月12日～2014年1月22日行XELOX方案化疗2周期，具体方案为奥沙利铂200mg、d1+卡培他滨早1.5g、晚2.0g、d1～14，21d为1周期。化疗后复查盆腔MR：直肠中段癌变范围进一步缩小，骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结进一步缩小。复查腹部MR：肝多发转移瘤较前缩小。上级医师继续揭示MDT专家意见，再次进行点评，再提出问题，下一步该如何治疗，原发灶和肝转移灶是否切除，依据是什么？继续给出患者实际的治疗资料，于2014年2月13日在全麻下行直肠癌前切除+肝多发转移瘤切除术，术后病理报告-直肠浸润溃疡型中分化腺癌，肿瘤细胞中度退变，符合中度治疗后改变。肿瘤浸透肌层达肠周脂肪，可见神经侵犯。上切缘、下切缘及环周切缘未见癌。淋巴结转移性癌（7/20），肝脏6枚结节均见腺癌浸润。术后病理分期：pT3N2bM1期。依次循环，直至该病例治疗结束。最后进行MDT讨论总结。将讨论病例分析密切结合临床工作实际，从而调动住院医师参与的积极性和主动性，并在这个过程中学到本专业的最新进展和相关医学专业的知识。
随着放疗、化疗和生物靶向治疗的快速发展，综合治疗得以应用，使肿瘤学已成为一门专业性极强的、涉及面极广的独立学科。肿瘤临床教学有其特殊性，即住院医师无法体验肿瘤治疗的全过程，因而选择有代表性的病例进行教学及其重要。因MDT教学法的特点，决定了在肿瘤学住院医师规范化培训的教学中采用此方法，可强化住院医师的主体意识和主动学习的精神，培养其广泛收集资料，并结合肿瘤学临床工作实际，可促进住院医师从记忆型、模仿型向思考型、创新型转变，从整体上提高了教学效果、教学质量，促进住院医师尽快成长为优秀的实用型医学人才。
