慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphaticleuke?mia，CLL)是造血系统的一种单克隆性B淋巴细胞增殖性疾病,具有显著的临床预后异质性,一些患者可生存20年以上，另一些患者则在几个月内死亡。虽然Rai、Binet分期是CLL的重要预后指标，其他指标如游离的CD23(sCD23)、(52微球蛋白（p2-MG)、乳酸脱氢酶(LDH)、CD38、ZAP70(+)、IgVH突变也可预测患者的预后，但各项预后指标均有局限性。最近的研究表明遗传学异常是CLL预后和进展的重要预测因素m。本研究探讨CLL患者遗传学异常与其他预后指标的相关性及预后价值。
1资料与方法
1.1研究对象
2009年2月~2011年8月北京协和医院住院患者均进行了荧光原位杂交（fluorescenceinsituhybridization，FISH)检测。5种探针：CSP12(12p11.1~12q11.1)、D13S25(13q14.3)、ATM(11q22.3)、RBl(13q14)及P53(17p13.1)(北京金菩嘉公司）。按照说明书流程操作，每例患者至少计数200个细胞。阈值采用10例健康人外周血均值+标准差x3。
1.3研究方法
回顾性分析84例患者的临床资料，包括：CLL的临床Binet分期及实验室检查，乳酸脱氢酶、CD38结果。
1.4统计学分析
和门诊收治的84例CLL患者，所有病例诊断均符使用SPSS17.0统计软件，比较用卡方检验计算概率值，生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和Log^rank检验进行生存率的比较。
2结果
2.1患者资料
男性56例，女性28例，男：女比为2.0:1,年龄36~88岁，中位年龄61岁。51例有详细病历资料可以进行Binet分期，Binet分期以C期患者为主。所有的患者均进行了FISH检测，有62例患者至少有1种遗传学异常。62例患者进行了CD38检测,17例阳性。62例患者进行了LDH检测，其中13例LDH增高（表1)。
2.2FISH结果
遗传学异常的种类包括:13q-(包括RB1缺失或/和D13S25缺失），P53基因缺失，-12,ATM缺失，+12(图1)。
84例患者中有62例（73.8%)至少有1种遗传学异常：有1例（1.2%)患者同时有4种遗传学异常（13q-、P53基因缺失,ATM缺失，-12共存），有8例（9.5%)同时有3种遗传学异常（13q-,P53基因缺失,ATM缺失，-124种缺失中有3种），有19例（22.6%)同时有2种遗传学异常，有34例(40.4%)有1种遗传学异常。遗传学异常最常见的为13q-,占56%,其中包括3种形式:D13S25缺失19%,RB1缺失3.6%,二者共缺失33.3%;其他依次为P53基因缺失（28.6%),-12(16.7%),ATM缺失（13.1%),+12(13.1%)。各种遗传学异常或单独存在,或合并其他异常（表2)。
2.3比较不同的遗传学异常与性别、年龄、Binet分期、LDH是否增高、CD38是否表达的关系
Binet分期、LDH水平及CD38表达进行比较，发现在>60岁年龄患者里，+12阳性率显著高于<60岁患者（24%vs3%，P<0.05)，未发现其他相关性(表3)。
2.4CD38表达与性别、年龄、Binet分期、LDH的关系
CD38表达与性别、年龄、Binet分期、LDH是否增高进行比较,发现CD38表达与否与LDH水平是否增高相关,在LDH增高组中，CD38表达阳性的病例比例增高（67%vs20%，P<0.05),而与性别、年龄分组、Binet分期无关。
2.5随访
对53例有联系方式的患者进行了电话随访,随访至2011年9月，中位随访时间26(1~150)个月。5例患者因疾病进展于发病后1、3、7、16和56个月死亡，其中1例患者死于CLL继发的难以控制的自身免疫性贫血，另外4例患者死于原发病进展。5例患者中3例患者具有del(17p13)或del(11q22)异常或复杂异常（定义为两种或两种以上遗传学异常）。其中9例单纯del(13q14)异常中，无1例患者死亡。生存分析结果显示,各预后相关因素中，年龄（>60岁vs<60岁）、Binet分期、CD38与生存期无明显相关性（P>0.05)。各遗传学异常中，伴有del(17p13)或del(11q22)或复杂异常预计中位生存时间为75个月，单纯具有del(13q14)异常组的预
计中位生存时间为150个月，其他患者预计中位生的CLL患者的遗传学异常阳性率在64%~82%，存时间为120月（图2)mc3umaectr01llsdel；13q14)最常见，而del(17p3)、+12和del
3讨论
CLL作为一种预后异质性很强的疾病，评价预后指标众多,而越来越多的研究表明遗传学异常具有重要的判断预后的价值。但常规染色体显带技术仅20%的人可检测到克隆性遗传学异常，随着间期FISH在CLL细胞遗传学研究中的应用，超过80%的CLL患者可检测到基因组异常，大大提高了CLL的基因异常检出率H。
国内外多数研究发现,通过FISH技术检测(11q22)不同研究比例略有不同。本研究中结果同以往的研究类似,但新发现12号染色体缺失。本研究12号染色体缺失信号比例平均为10.23%(7%~22%),经过多人多次复核，明显高于我院12号染色体缺失的阈值6.02%,排除了假阳性的可能。虽然从年龄分组、性别、Binet分期、LDH水平以及CD38表达未发现中12号染色体缺失CLL患者有何特殊之处,但由于随访时间及患者数有限,其临床及预后意义有待于观察或其他研究进一步证实。
以往的研究显示具有+12遗传学异常更容易出现不典型的形态，容易向幼淋细胞白血病转化，表达更强的SmIg与FMC7,预后更差，Binet分期也更晚,容易在B或C期。本研究发现+12遗传学异常在>60岁年龄组中更易出现,但是没有发现与Binet分期的相关性，原因可能与标本例数偏少有关。
各种遗传学异常对预后的影响各不相同。伴del(13q14)3异常的患者中位生存期133个月，无治疗生存期长达92个月。另一项研究发现伴有其他易位的患者中位无治疗生存期明显短于单纯del(13q14)患者。而伴P53基因（17p13)缺失CLL患者,病程进展快、瘤细胞负荷高、多处于疾病晚期生存期短M-11。ATM基因位于染色体11q22,伴有ATM基因缺失的CLL患者发病年龄较年轻，_般<55岁，且病程常表现为侵袭性，预后差，提示del(11q22)可作为疾病进展的一个早期指标。本研究同样发现，单纯del(13q14)的中位生存期最长,而伴有del(17p13)或del(11q22)或复杂异常中位生存时间最短,但未达统计学差异,这可能与本研究随访样本量以及随访时间不够有关，可进一步加长随访时间。
CD38的表达作为慢性淋巴细胞白血病患者独立的预后因素逐渐引起人们的重视。有研究14发现CD38表达水平与IgV(H)的突变密切相关，CD38+的患者预后更差。另一项研究a5]发现CD38+患者无进展生存期（PFS)较CD38-者明显缩短,5年PFS分别为37%与75%。CD38还是疾病侵袭性的一个重要标志,无论患者的临床分期如何,即使处于Rai分期的0期，CD38+患者亦常具有明显的侵袭性。本研究发现LDH增高的患者中表达⑶38的比例更高，而LDH在CLL中与肿瘤负荷密切相关,这同样提示CD38表达为预后不良指标,今后在临床工作中也需要引起我们重视。
