【关键词】 腹腔镜；急性胆囊炎；胆石症；手术
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(lc)治疗急性结石性胆囊炎微创手术治疗的适应证及进一步提高手术质量的方法。方法 回顾性分析我院2005年7月至2009年2月采用lc治疗急性胆囊炎218例患者临床资料。结果 本组218例中lc成功217例，成功率为99.5%；1例中转开腹，中转率为0.4%；手术时间25～150 min，平均45 min；术中出血量15～200 ml，平均50 ml；术后腹腔引流量25～300 ml，平均50 ml；术后住院3～16 d，平均5d；无死亡病例；随访时间30～365 d，均无严重并发症发生。结论 lc是治疗急性结石性胆囊炎的安全有效方法，术中严格遵循操作规程，并在此基础上对一些关键手术细节进行改进是确保手术高质量完成的关键。
【关键词】 腹腔镜；急性胆囊炎；胆石症；手术
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，lc）已成为治疗胆囊良性病变的首选治疗方法［1］，是微创外科中较为成熟的手术之一。以其手术创伤小、手术时间短、患者损害轻、胃肠功能恢复快、术后疤痕小、安全性相对高等优点被医患所欢迎，特别是对老年患者优势更为突出［2］。WWW.133229.Com近年来，随着操作技术的提高和腹腔镜技术在肝胆外科领域应用的逐步深入，手术种类不断增加。我院自2005年7月至2009年2月采用lc治疗急性胆囊炎218例，取得了满意的效果，本文就如何把握手术适应症及进一步提高lc手术质量、注意事项回顾总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共218例，男81例，女137例；年龄29～75岁，平均年龄53.5岁；发病至手术时间12 h～5 d；60例可触及肿大胆囊，伴发热152例，急性发作超过3 d 者有72例；伴巩膜轻度黄染25例。查血常规白细胞增高，其中＞1.5×109/l185例；术前经b型超声检查胆囊壁均有不同程度的增厚，提示急性胆囊炎均合并胆囊结石,肝内胆管及胆总管均未见明显扩张及结石，其中囊内单发结石92例，多发结石126例。术后病理证实均为急性期胆囊炎。218例患者临床均有不同程度的右上腹疼痛，右上腹肌紧张，有明显压痛，murphy征阳性。其中胆囊积液肿大75例，胆囊颈部结石嵌顿59例。
1.2 手术方法
全身麻醉，二氧化碳气腹压力12～14 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa)，取头高脚低左侧卧位，常规三孔或四孔法行lc。先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及粘连情况，用齿抓钳牵引hartmann袋，沿其边缘打开肝十二指肠韧带前后浆膜，解剖calot三角，游离胆囊管，认定胆囊管进入胆囊壶腹且前后浆膜间的组织已完全空虚后，再沿胆囊床打开胆囊前后壁浆膜，有利于松解calot三角。吸引器边推边吸刮法钝性分离calot三角区，游离出胆囊管确认进入胆囊，无异常情况后用丝线结扎胆囊管或用钛夹钳夹、剪断胆囊管，继续分离胆囊动脉，同法处理胆囊动脉，顺行剥离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，冲洗创面后，于肝下间隙放置引流管行腹腔引流，如无异常一般术后24～48 h拔管。胆囊常规行病理切片检查，根据炎症程度及术中情况不同，术后使用抗生素3～5 d。
2 结果
本组218例中lc成功217例，成功率为99.5%；1例中转开腹，为胆囊三角结构严重粘连。手术时间25～150 min，平均45 min。术中出血量15～200 ml，平均50 ml。术后腹腔引流量25～300 ml，平均为50 ml。并发症2例：1例因术后胆囊床动脉出血，再次腹腔镜下电凝止血成功；1例术后胆漏，保守治疗痊愈。全组术后常规病理切片证实为胆囊急性炎性改变，其中22例为坏疸性胆囊炎。术后住院3～16 d，平均5 d;无死亡病例。随访时间30～365 d，均无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 手术适应证及时机选择
急性胆囊炎曾是lc的禁忌证或相对禁忌证［3，4］，但随着腹腔镜操作技术的提高和经验积累,急性胆囊炎早已不再是禁区。目前国内多主张在发病72 h内行lc是理想的手术时机。madan等［5］认为在急性胆囊炎早期由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更易剥离，如果等待炎症消退，随之发生的血管再生及纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎症早期阶段可能尚未波及calot三角，而后期炎症导致粘连瘢痕形成，导致calot三角解剖结构发生改变，手术风险加大。我们认为，如没有术前预先发现的确不能施行腹腔镜胆囊切除的情况(如胆囊癌、胆总管需探查、mirizzi综合征等),腹腔镜胆囊切除术应为急、慢性胆囊炎治疗的常规手术。即使有多种迹象表明患者炎症较重,手术难度较大,也可先行腹腔镜探查，毕竟微创手术有着无可比拟的优势。急性胆囊炎病程发展的特点决定了腹腔镜胆囊切除术时机选择与剖腹手术并无不同，急性发作72 h内最佳，因为72 h内急性炎症以水肿为主，粘连相对疏松，尚有一定的解剖层次，易于剥离。而随着时间推移，炎症继续加重，胆囊与周围组织粘连致密，胆囊三角结构相对紊乱，不易分离辨认。
3.2 手术操作的技巧
急性胆囊炎lc操作中，除常规lc基本技巧外，我们体会应注意以下几点：（1）胆囊周围粘连者，应先予分离至暴露出全部胆囊再进行下一步操作。紧贴胆囊浆膜分离大网膜及十二指肠的包裹和粘连，放大手术视野，操作更细致、精确。（2）急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿,胆囊积液肿胀，钳夹困难，无法暴露胆囊三角，可先行胆囊底部无血管区穿刺抽液减压,待胆囊空虚瘪陷后便于操作。（3）注意胆囊管和胆囊动脉的位置、形态及解剖变异尤为重要。（4）急性胆囊炎时胆囊会被大网膜、胃肠组织粘连覆盖,进腹后有的往往看不见胆囊。如发作未超过72 h,局部粘连常较为疏松,分离时出血不多,且一般为大网膜与肝脏边缘粘连,可紧贴肝缘用电凝钩或带电剪刀锐性加钝性分离,避免损伤胃肠道。（5）如胆囊三角粘连严重、胆总管无法显露,应先解剖胆囊壶腹部,则容易辨清胆总管。（6）仔细、耐心解剖calot三角,尽可能少用电钓和电凝防止误伤肝外胆管，辨清“三管一壶腹”的关系,对胆囊管及胆囊血管分别用钛夹夹闭。（7）对胆囊管水肿增粗严重者先用4号丝线结扎再用肽夹夹闭。（8）剥离胆囊时用电钩在浆膜层下进行,遇管道组织尽可能用钛夹夹闭而不用电凝,是有效防止出血和胆漏并发症的关键。
3.3 术中胆道造影的必要性
对术中发现胆总管增粗、胆囊三角区关系不清楚及术前曾经有过黄疸史的病例,术中经胆囊管行胆道造影十分必要。由于胆道系统有较高的变异率,lc由于操作的局限和缺少手指的触摸感,术中胆道造影可大大减少胆管损伤的可能性［6］。
3.4 适时中转开腹
本组中转开腹1例，中转率0.4%，我们认为在以下几种情况时应中转开腹:（1）calot三角解剖结构不清；(2)术野发生难以控制的出血；(3)发生或怀疑有胆道损伤，肠管损伤；(4)腹腔广泛粘连,如胆囊周围有严重纤维瘢痕,胆囊壁与胆囊三角呈“胼胝样”粘连或条件有限，实在无法解剖胆囊三角时,则不要坚持,应及时中转开腹手术。
【参考文献】
1 单金彦，丁柏林，杨忠武，等. 腹腔镜胆囊切除术96例体会.中国实用医药，2009，4：181182.
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