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腹腔镜下全膀胱切除术的临床应用

2015-07-07 10:28 来源:学术参考网 作者:未知
【摘要】 目的 探讨腹腔镜下全膀胱切除术的手术方法和临床效果。方法 28例男性患者,58-73岁,26例病理证实为浸润性膀胱移行细胞癌ⅱ-ⅲ级,2例鳞状细胞癌;tnm分期:t2n0m0 16例,t3an0m0 10例,t3bn0m0 2例。行腹腔镜下全膀胱切除,15例原位回肠代膀胱术,10例sigma直肠膀胱术,3例输尿管造口术,观察手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复、术后并发症及手术效果。结果 手术时间7-10h,术中失血600-1500ml,术后约72h肠道功能恢复,术后2周拔输尿管导管,术后3周拔尿管后腹压排尿正常,术后3月ivu未见肾积水,未出现腹腔并发症。结论 本组共28例行经腹全膀胱切除术,均取得满意效果,无腹腔并发症;15例原位回肠代膀胱术,应注意保护盆腔神经丛和尿道外括约肌,尤其应防止尿道外括约肌受损,避免发生术后尿失禁和排尿功能障碍。该术式具有微创,出血少,恢复快等特点,随着技术的进步,该术式将成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一。

【关键词】 腹腔镜 膀胱癌 全膀胱切除术 原位回肠代膀胱术 直肠膀胱术 输尿管造口术

膀胱全切是治疗浸润性膀胱癌最有效的手段,可控性尿流改道利用原尿道正位代膀胱和直肠可控性膀胱,符合生理情况,患者易接受。能否在腹腔镜下行全膀胱切除一直是国内外探讨的课题,2004年1月-2006年3月我们开展28例腹腔镜下全膀胱切除术;其中15例原位回肠代膀胱术,10例sigma直肠膀胱术,3例输尿管腹壁造口术,获得成功,现总结如下。wWw.133229.cOM

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例患者,男性,58-73岁,无痛性肉眼血尿1-6月余。ct检查示:膀胱侧顶壁占位性病变,直径2.0-5.0cm大小;膀胱镜检查:侧顶壁肿瘤,基底部较宽或多发,双侧管口显示清晰,其中15例膀胱颈口2cm内无肿瘤。取活检后病理证实:26例移行细胞癌,其中ⅱ级14例,ⅲ级12例,另2例鳞状细胞癌;tnm分期:t2n0m0 16例,t3an0m0 10例,t3bn0m0 2例。术前常规检查肛门括约肌功能均正常。静脉肾盂造影(ivu)未见上尿路肿瘤,其中3例一侧肾无功能,其他双肾功能正常。ecg、胸片、腹部b超均正常,未发现远处和盆腔淋巴结转移。

1.2 手术方法 ①气管插管静脉复合麻醉下,取截石位,留置尿管,头低15°。②于脐上刺入气腹针建立人工气腹,压力为15kpa(1kpa=7.5mmhg)。③第一穿刺点位于脐上,插入10mm套管(trocar),放置30°腹腔镜,术者位于患者左侧,并于脐下左腹直肌旁、左麦氏点下2.0cm处分别插入10mm、5mm trocar,放置超声刀(harmonic scalpel)或血管结扎束闭合系统(ligasure)及分离钳。第一助手位于患者右侧,并于脐下右腹直肌旁、右麦氏点下2.0cm处分别插入10mm、5mm trocar,放置分离钳和吸引器。④双侧淋巴结清扫,先在腹腔镜下探察腹腔未见损伤及转移。在超声刀下将位于髂血管、闭孔神经、髂壁间淋巴脂肪组织切除送病理。⑤分离输尿管:于髂总动脉分叉处找到双侧输尿管,将其游离至膀胱壁外。⑥全膀胱切除:超声刀或ligasure切开膀胱直肠窝处腹膜反折,紧贴两侧输精管及精囊壁游离膀胱后壁至膀胱颈部,切开狄式筋膜,于筋膜内游离。切开膀胱颈部及两侧腹膜,游离膀胱前壁及两侧壁至盆筋膜返折处;切断膀胱两侧韧带,切开盆筋膜,切断耻骨前列腺韧带直至前列腺部,切断前列腺两侧韧带,于包膜外切除前列腺,同时两侧输尿管于最低位离断,完全切除膀胱、前列腺及两侧精囊。⑦原位回肠代膀胱(15例,膀胱颈口2cm内无肿瘤):取脐下作一4cm小切口,将切除膀胱标本取出送病理。并将回肠拉至切口外,在距回盲部15cm近侧,取40cm回肠段,纵形剖开后呈“m”型,用“40”微乔线缝合形成贮尿囊,将输尿管远端修剪成斜口,用“50”微乔线与贮尿囊吻合,7号输尿管单j管从贮尿囊前壁穿出,并关闭小切口。原位回肠膀胱的建立:腹腔镜下用“20”微乔线将贮尿囊低位开口与后尿道在1、3、5、7、9、11点共吻合六针,并置入20号froley’s尿管,气囊注水20ml,用生理盐水冲洗后无渗漏及出血,退出腹腔镜并结束手术。⑧sigma直肠膀胱(10例,肛门括约肌功能正常):折叠乙状结肠约25cm,但不离断,先将浆肌层缝合,然后全层切开肠壁并缝合成低压袋。两输尿管末端由后腹膜引至骶岬处穿出,输尿管一定要充分松解,以防再植后发生扭曲。两输尿管末段各纵行劈开1.5cm后合并,并形成乳头从“膀胱”低压袋的顶端开口无张力引入,突出于袋中长约2cm,固定4针。或两输尿管并腔与低压袋作匙形吻合。两输尿管内分别留置单j管引流,连同放置在低压袋内的减压肛管一起由肛门引出并缝合固定,“膀胱”放置在腹腔内。⑨输尿管腹壁造口(3例,一侧肾无功能):将游离的输尿管自腹壁trocar穿刺孔引出腹壁作永久造口,手术简单易行。

2 结 果

手术成功,手术时间7-10h,术中失血600-1500ml,术后约72h肠道功能恢复,未发现尿漏、肠漏、肠梗阻、腹腔感染;有1例切口感染,治愈。原位回肠代膀胱:术后2周拔除双侧单j管,3周拔除尿管,早期均有轻度尿失禁,嘱提肛训练后1-2月恢复,腹压排尿正常。sigma直肠膀胱:术后口服少渣营养液8-10d,术后2周拔除单j管和肛管。输尿管腹壁造口:术后2周拔除单j管并安置集尿袋。术后3月ivu未见肾积水,代膀胱充盈良好,容量200-300ml,未见排尿困难等并发症。15例原位回肠代膀胱患者随访10例,除1例死于心血管疾病,其余腹压排尿正常;10例sigma直肠膀胱患者随访8例,2例死于膀胱癌转移,其余经肛门排尿(腹压可控);3例输尿管腹壁造口患者随访2例,存活至今。

3 讨 论

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法[1]。根治性全膀胱切除术后,新膀胱必须具备容量大,内压低,顺应性好,无反流,不影响上尿路功能,无严重全身营养代谢紊乱,应能自控排尿,患者乐于接受,手术简便。

1995年stein等[2]介绍的sigma直肠膀胱基本上能达到上述要求。除了利用肛门括约肌作为控制排尿机制外,因其不需腹壁造口,将肠壁全层切开逆蠕动缝合,可使腔内维持低压,并增加了代膀胱的容量, 乙状结肠一般都存在一个自然折曲,折曲顶点位于骶岬处,故折叠形成低压袋较为方便,不需离断肠管进行肠管再吻合,手术比较简单、省时,患者乐于接受。

回肠原位膀胱由于其术后生活质量高,已逐渐成为尿流改道的首选术式,但手术费时、复杂。gill等[3]在2002年报道2例完全腹腔镜下原位回肠代膀胱术,beecken等[4]在2003年也报道了1例机器人辅助的腹腔镜下原位回肠代膀胱术,术中耗时10h,用4-5个endogia来恢复肠管的连续性。

腹腔镜手术有如下特点:①腹腔镜下手术较开放手术创伤小,并能更好的保护身体的免疫机制,减少术后的感染并发症,术后恢复快。②腹腔镜下行根治性膀胱切除,在处理阴茎背静脉复合体时,首先剪开盆侧腹膜返折及耻骨前列腺韧带,再缝扎处理背静脉可明显减少出血,本文最少仅有600ml出血。③利用脐上穿刺孔做一4cm小切口取出膀胱标本。并利用此切口作sigma直肠膀胱;也可作回肠新膀胱:在腹腔外吻合回肠,形成贮尿囊,吻合输尿管,再在腹腔镜下作贮尿囊吻合,既可减少手术创伤,又可缩短手术时间,避免使用吻合器械所造成的手术费用增加。④双侧单j管用“50”肠线固定在新膀胱壁上,这样既可避免术中吻合后尿道时单j管脱落,又便于术后拔管[56]。

原位膀胱的尿控技术:腹腔镜手术的成功完成需要术者经过长期的腹腔镜技术训练,并有清晰的解剖层次概念及开放手术为基础。切除膀胱前列腺有经腹腔顺行、经腹腔逆行两种手术方式,我们采用经腹腔顺行切除膀胱前列腺,由于较早处理阴茎背血管复合体,出血量明显减少,患者的住院时间及术后的并发症均比较少。在分离前列腺尖部时,充分剪开盆筋膜,解剖出前列腺悬韧带并切断,缝扎背血管复合体;切开denonviller筋膜,沿直肠前间隙紧贴前列腺分离至前列腺尖部,仔细观察盆底肌肉并于近端锐性剪开前列腺尖部,尽可能保护盆底括约肌;最后缩小并重建新膀胱颈口,间断吻合新膀胱和尿道,这样可以减少术后尿道狭窄的发生。

手术适应证的选择:腹腔镜下全膀胱切除术的适应证与开放手术基本相同,但在手术技术不太成熟的情况下,应选择没有盆腔手术史的病例。膀胱颈口2cm内无肿瘤者采用原位膀胱术,贮尿囊的肠段以回肠较为理想,因为回肠系膜较长,可以轻易地从下腹部切口拉出至腹腔外面,形成贮尿囊后可与尿道断端无张力吻合。腹部切口选择下腹部正中线中段,该切口既方便作sigma直肠膀胱,也方便将远段回肠拉出腹壁,又容易将输尿管下段拉出腹壁与贮尿囊吻合[5]。3例患者一侧肾无功能,将游离的输尿管自腹壁穿刺孔引出腹壁作永久造口,手术简单易行。

本文手术失血最少仅400ml,手术时间7h,虽然手术时间稍长,但患者术中失血明显减少,术后肠道功能恢复时间及住院天数均较开放手术明显缩短。随着经验的积累和腹腔镜技术的进步,手术时间将可明显减少。该术式具有微创、出血少、恢复快等特点,随着技术的进步,该术式将成为治疗浸润性膀胱癌的较好方法之一。

【参考文献】
[1]dalbagni g, genega e, hashiben m, et al. cystectomy for bladder cancer: a contemporary series [j]. urology, 2001, 165:11111116.

[2]stein r, fisch m, stockle m, et al. urinary diversion in bladder exstrophy and incontinent epispadias: 25 years of experience [j]. urology, 1995, 154(3):11771181.

[3]gill is, kaouk jh, meranoy am, et al. laparoscopic radical cystectomy and cortinet or thotopic ileal neobladder performed completely in tracorporeally: the initial experience [j]. urology, 2002, 168:1318.

[4]beeker wd. roboticassisited laparoscopic radical cystectomy and intraabdominal formation of an orthotopic neobladder [j]. eur urol, 2003, 44:337339.

[5]黄健,姚友生,许可慰,等. 腹腔镜下膀胱全切除原位回肠膀胱术(附15例报告) [j]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25:175179.

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