经后腹腔镜肾切除的临床应用

摘　要：目的：探讨经后腹腔镜下肾切除术治疗肾脏疾病的疗效及临床价值。方法：将40例无功能的良性肾脏病变、肾萎缩、肾发育不良、肾癌、肾盂输尿管癌的病例随机分成两组，每组20例。试验组：采用经后腹腔镜进行肾切除；对照组：采用传统开放开放手术进行肾切除。比较两种方法的手术时间、术中出血量、术后引流量、胃肠功能恢复时间、可下床活动时间、住院天数、止痛药的应用、术中及术后并发症等指标。结果：40例手术均获成功，无术中及术后严重并发症发生。腹腔镜手术组无中转开放手术病例。腹腔镜组术中除手术时间外，其余各项指标均低于开放手术组（P＜0.05）。结论：与开放手术相比，经后腹腔镜肾切除术具有损伤小、出血少、成功率高、并发症少、恢复快等优点，适用于多种病因引起的肾脏疾病的肾切除，值得推广运用。

关键词：肾疾病；经后腹腔镜术；肾切除术；腹膜后
　　经后腹腔镜肾切除术治疗肾脏疾病对患者创伤小、痛苦少、出血少、恢复快，适用于各种病因引起的肾脏疾病的肾切除，包括各种原因引起的肾积水、肾萎缩、肾发育不良、肾癌、肾盂输尿管癌等，已逐步取代开放手术，成为肾切除的现代手术方法之一，并受到泌尿外科医师和患者的普遍欢迎。广西贵港市人民医院于2005年12月～2007年12月分别应用经后腹腔镜下肾切除术和开放手术治疗肾脏疾病40例，文章通过对两种不同治疗方法的比较，探讨后腹腔镜下肾切除术临床应用价值。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选择患有肾脏疾病需行肾切除的患者40例，其中男23例，女17例，年龄11～78岁，平均45.2岁。疾病种类为肾肿瘤10例，重度肾积水致肾功能丧失8例，肾萎缩8例，肾结核6例，先天性肾发育不良4例，肾性高血压需行肾切除者4例。其中经后腹腔镜手术20例（A组），对照组为常规开放手术20例（B组）。所有患者均为一期手术，全部病例均经实验室检查及影象学确诊，且对侧肾功能正常或代偿良好。术前所有患者均无心、肺功能异常或凝血功能障碍等手术禁忌证。两组患者临资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2  手术方法：①术前常规胃肠减压，气管插管全身麻醉，留置导尿。患者取健侧卧位，抬高腰部，根据齐琳等报道的方法制作后腹腔[1]。三套管中置入相应的腔内操作器械及监视镜。首先观察后腹腔的解剖结构，然后行患肾切除术。如为肾良性疾病，用电刀切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊，巨大肾积水患者可先行放水减压。于肾下极内侧找到输尿管，游离至低位，上钛夹离断，沿其向上游离至肾盂，再仔细游离出肾动静脉，分别用4道钛夹钳夹后离断，或用直线切割吻合器离断肾蒂，切除患肾。如为肾癌，先游离肾蒂，结扎肾动静脉，再连同肾周筋膜及脂肪囊一并切除。标本从肋下缘腋后线切口向下延长取出。最后创面置引流管，关闭穿刺孔。②开放手术组。麻醉成功后患者取仰卧位，取第12肋间或12肋缘下斜切口，依层次进入腹腔，仔细游离肾脏，分离和断扎肾蒂及输尿管，完整切除患肾，留置引流管，逐层关腹，手术完毕。
1.3  统计学方法：观察并记录两组手术时间，术中出血量、术后引流量，胃肠功能活动恢复时间、术后并发症、可下床活动时间、住院天数及术后应用止痛药情况等临床指标。除止痛药应用及术后发热例次外，其余各组数据均以均数±标准差（）表示。统计处理采用SPSS 13.0软件包，两组数据之间的比较用两独立样本均数的t检验，比较两组患者应用止痛药及术后发热比例用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　40例手术均获成功，无术中及术后严重并发症发生。腹腔镜手术组无中转开放手术病例。两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、胃肠功能恢复时间、术后24 h～7 d体温超过38℃例数、可下床活动时间、住院天数、止痛药的应用等指标见表1。由表可知除手术时间外，腹腔镜手术组术中出血量、术后引流量、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院天数、止痛药的应用等指标均低于开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1  两组手术指标比较（）

组别	例数	手术时间(min)	术中出血量 (ml)	术后引流量(ml)	胃肠功能恢复时间(h)	可下床        活动时间(h)	术后发热[例（%）]	术后用止痛药[例（%）]	住院天数（d）
腹腔镜组	20	200.2±61.7	53.2±20.7	81.2±25.3	38.3±9.5	58.2±12.7	5（25）	7（35）	6.5±1.3
开放手术组	20	104.2±35.6	124.2±57.6	134.2±53.2	64.5±10.7	80.2±18.6	13（65）	18（90）	8.2±2.7
P值		P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05	P＜0.05

3 讨论
　　熟悉后腹腔的解剖结构是手术的关键。采用经腹膜后间隙腹腔镜手术的理论基础是治疗泌尿系统疾病的传统开放手术方式。大部分是经腹膜后间隙入路进行的，避免进入腹腔内对腹腔的骚扰。采用腹腔镜经腹膜后间隙手术治疗泌尿系统疾病，比经腹膜腔手术较为合理。但是腹膜后间隙仅是一个潜在的空间，必须建立“后腹腔”才能进行腹腔镜手术。以腰大肌为标志，向上内侧解剖、打开肾周筋膜即可显露肾周脂肪，继续向深处分离可达肾表面，找到腰大肌和肾下极后可在二者间寻找输尿管。输尿管的显露又有助于肾动、静脉及肾盂的解剖。建立有真正空间的“后腹腔”的操作有两种方法：①切一小口，用手指伸入腹膜后间隙分离后放入水囊撑开再置套管^[1]；②将气腹针插人腹膜后间隙充气，再穿刺插入套管^[2]。建立有效的后腹膜间隙是手术成功的关键。术中解剖标志的识别及手术并发症的防治是开展后腹腔镜手术需要注意的重要问题。腰大肌是镜下最为重要的解剖标志，其他还有肾周筋膜腹膜、肾脏等。
　　后腹腔镜肾切除术难点是肾蒂的暴露和肾血管的处理。我们体会：由肾脏背侧入路，在肾门处分离肾周筋膜时，为避免损伤肾血管应该沿肾动脉的走向钝性分离脂肪组织。分离肾动脉时注意以电钩打开血管鞘，游离长度至少达15 mm。动脉游离清楚后如肾静脉暴露困难，可先行切断肾动脉，减少手术野的出血，便于肾静脉及其分支的解剖处理。切断肾静脉前注意先行切断肾上腺中心静脉、生殖静脉等重要分支。
　　腹腔镜肾切除的适应证包括^[3]：①肾脏良性病变，包括各种原因所致的无功能性肾萎缩、肾积水、多囊肾和肾结核等；②肾实质肿瘤，包括体积较小的良性肿瘤及局限于肾被膜以内的恶性肾肿瘤，一般认为肾肿瘤直径应＜5 cm，Gill等主张对临床TNM分期为T1N0M0和T0N0M0期的肿瘤均可 行腹腔镜手术，本组4例肾癌患者随访期间未见肿瘤的转移和种植^[4]；③局限于肾盏及肾盂内的肿瘤、输尿管上段肿瘤和严重输尿管反流患者需行肾输尿管全切及膀胱部分切除者，均可施行本手术。
　　综上所述，经后腹腔镜肾切除术治疗肾脏疾病对人体干扰小，患者痛苦较轻，恢复快，易于被患者接受。与经腹腔入路的腹腔镜手术比较，对腹腔及肠管无干扰，与传统开放手术相比更具有损伤小、出血少、成功率高、并发症少、恢复快等优点，适用于多种病因引起的肾脏疾病的肾切除。相信随着技术的熟练，手术适应范围将会进一步扩大。
4 参考文献
[1] 那彦群,李双利,郭应禄,等.腹腔镜切除肾囊肿[J].中华泌尿外科杂志,1994,15(5):342.
[2] 王国民,孙立安,徐俊华,等.闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶[J].中华外科杂志,1998,36(3):146.
[3] 舒铁环,刘祚君,刘永红,等.后腹腔镜肾切除[J].中华当代医学,2004,2(9):19.
[4] Lipskey H,Wuernsehimel E.Laparoscopic lithotomy for ureter stone[J].Minimally Invasive Therapy,1993,2(1):19.