【关键词】 关节镜；骨折；手术
胫骨髁间隆起撕脱骨折多由运动伤、车祸造成，以前者所致前交叉韧带撕脱胫骨髁间隆起骨折为多见［1］。骨骺未融合的青少年容易发生，成人该骨折的损伤常较青少年为重，可伴有胫侧副韧带损伤、胫骨平台骨折等。保守治疗因骨折块复位不良而引起交叉韧带松弛，产生膝关节不稳定，故常需手术治疗。自2000年9月～2006年5月对胫骨髁间隆突撕脱性骨折行关节镜下手术与切开复位钢丝内固定手术，现对两种方法比较报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例中，男17例，女14例。年龄12～51岁，平均32岁。左膝18例，右膝13例。车祸伤21例，坠落伤8例，其他损伤2例。wWw.133229.cOm新鲜骨折28例，陈旧骨折3例。其中合并半月板损伤7例。
1.2 治疗方法 两种方法均采用连续硬膜外麻醉下行手术治疗。对合并半月板损伤者摘除破损的半月板。
1.2.1 关节镜治疗组 屈膝，取膝关节前内外侧入路，在关节镜下进行冲洗检查和清创后，经前外侧（al）入镜头，前内侧（am）入路伸入前交叉韧带（acl）瞄准导引臂，使尖端定位于acl止点。经胫骨粗隆内侧方取115 cm横切口向髁间隆起两侧缘钻出两个直径3 mm平行骨隧道，同时分别沿骨隧道穿双折钢丝入关节腔内。在关节镜引导下，经膝关节前中1/3水平线位置，将1 mm钢丝经硬膜外导针由关节外侧向关节内导入，先穿入外侧钢丝孔，穿过acl的远端，再穿入内侧钢丝孔，如果穿入内侧钢丝孔有困难时，可于am孔用蚊式钳协助。退出空心穿刺针，钢丝留于关节内，先于内侧隧道拉出钢丝，再由外侧拉出钢丝，骨折块解剖复位后旋紧钢丝。
1.2.2 切开复位固定组 取膝关节前内侧切口，暴露关节腔后清除凝血块，探查骨折块移位情况并整复。在胫骨平台下约2 cm处对准胫骨髁间隆起钻2个骨性通道，然后借助硬膜外穿刺针将钢丝在前交叉韧带附着的骨块上贯穿，钢丝两端分别从两个骨性通道引出，骨折块解剖复位后旋紧钢丝。
1.3 术后处理 关节镜治疗组术后膝关节加压包扎。术后3天进行股四头肌练习。石膏制动屈膝30°位，3周后在cpm机下屈伸活动。6周后扶拐行走及主动屈伸活动。切开复位内固定组术后屈膝30°位石膏托固定，6周后拆除石膏托行膝关节功能锻炼。
2 结果
全部病例随访3～21个月，平均13个月，随访后疗效评定标准根据病人的主观症状，关节稳定程度与关节功能情况分4级［2］：（1）优：无主诉疼痛或不稳症状，恢复伤前工作，能参加一般体育活动，膝关节屈曲功能受限在20°以内；（2）良：轻度疼痛，但不影响工作，偶有关节不稳，膝关节屈曲功能受限21°～30°；（3）可：中度疼痛，并伴有关节不稳，不能胜任原工作，膝关节屈曲功能受限31°；（4）差：疼痛重，并影响日常生活，膝关节屈曲功能受限超过40°。关节镜治疗组优12例，良3例，可1例，优良率93.8％。切开复位钢丝内固定组优11例，良2例，可2例，优良率86.7％（p＞0.05）。两组内固定治疗胫骨髁间隆突撕脱性骨折后膝关节功能情况采用χ2检验，差异无统计学意义（p＞0.05）。
3 讨论
前交叉韧带和内、外侧半月板的韧带端皆抵于胫骨髁间隆起前方的凹陷处，前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。当暴力迫使膝关节过伸或胫骨过度内旋时，由于股四头肌的强力收缩，超过了前交叉韧带可以承受的张力，则引起前交叉韧带下端附着处的撕脱骨折。临床上，交叉韧带止端撕脱骨折尤以内侧髁间结节多见［3］，青少年骨骺未融合前，胫骨近端骨骺尚有较多的软骨，结构较为松软，当前交叉韧带受到暴力时，其韧带下端可发生大块撕脱骨折。在成人当暴力引起胫骨髁间隆起撕脱骨折时，一般暴力相对较大，常伴有胫侧副韧带等损伤［4］，病情较青少年为重。如采取保守治疗，骨折常不能达到满意复位，前交叉韧带会在松弛状态下愈合，这样往往造成日后的膝关节不稳定。故对于胫骨髁间隆起撕脱骨折在治疗上常采用钢丝或螺钉内固定术［5～7］，这样既能使骨折达到解剖复位，又能同时处理因原发伤所致的半月板等软组织的损伤。切开手术采用前内侧切口切开了髌内侧支持带及关节囊等，在直视下复位及固定。因它需切开关节囊，从而破坏了膝关节正常的一些组织结构，导致术后反应重，住院时间长，术后膝部锻炼痛苦，膝关节功能恢复缓慢。关节镜手术仅取前内外两个6 mm切口，在镜头的直视下进行复位固定，复位及固定方法与切开手术一致。且关节镜手术切口小，不切开支持带及关节囊，避免了关节手术后因组织破坏及出血引起的粘连和僵硬，为术后处理及关节功能的康复创造了有利的条件，减轻了功能锻炼时引起的膝关节疼痛，使功能得以迅速恢复。
4 结论
笔者认为关节镜手术治疗胫骨髁间隆起撕脱骨折在复位和固定方面与切开手术一致，但具有创伤小，对关节内干扰小，反应轻，不破坏支持带及关节囊，减轻手术后粘连或僵硬，功能恢复快等优点。
【参考文献】
1 陆裕朴.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1993，696.
2 王满宜.后交叉韧带损伤及其治疗（附65例临床分析）.中华骨科杂志，1990，10:10.
3 毛宾尧.膝关节外科.北京:人民卫生出版社，1991，102.
4 meyer mh.fractures of the intercondy areminence of thetibia follow-up.j boae joint sucy（am），1970，52：1677.
5 尹双波，赵文宽.胫骨髁间隆起撕脱骨折的手术治疗.中华骨科志，1996，16（9）:556.
6 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社，1991，688.
