摘 要：目的：探讨胫骨髁骨折选择石膏固定、牵引治疗及手术治疗的适应证特点。方法：对320例胫骨髁骨折患者进行了不同方式治疗。结果：320例经10～67个月随访，优良率为77.8%。结论：胫骨髁骨折治疗的关键在于早期解剖复位和固定。同时，应掌握时机，进行功能锻炼，减少和防止关节粘连、强直和肌肉萎缩及创伤性关节炎的发生。
关键词：胫骨髁骨折；石膏固定；牵引；疗效
胫骨髁骨折是常见的关节内骨折，约占全身各种骨折的4%，容易引起膝关节的活动障碍，严重的常合并侧副韧带、交叉韧带及半月板损伤[1]。因而更容易造成膝关节失稳，治疗此类骨折必须针对损伤的不同类型，损伤的严重程度及合并症的情况，给以不同的治疗，最大程度的恢复关节的功能。自1992年起对320例进行了不同方式的治疗，经平均32个月的随访，疗效良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组胫骨髁骨折320例，其中男197例，女123例；年龄19～65岁，平均33.7岁。伤后就诊时间1～6 d。致伤原因：车祸、重物砸伤以及坠落伤、扭挫伤。损伤类型：按Schatzker分型将骨折分为五型，Ⅰ型骨折、Ⅱ型骨折、Ⅲ型裂骨折、Ⅳ型骨折、Ⅴ型骨折、Ⅵ型骨折。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法复位石膏外固定：长腿前后石膏托固定多用于Ⅰ、Ⅱ型骨折或压缩骨折不超过1 cm，有时外翻Ⅲ、Ⅳ型我们采用手法复位或在C型臂X线机透视下撬拨复位，石膏托外固定。整复44例，均达到理想的复位。固定4～8周后，不负重进行膝关节活动。待骨折初步愈合后可扶拐负重。
1.2.2 牵引治疗：跟骨牵引治疗胫骨髁骨折是常用的有效方法，多用于Ⅲ、Ⅳ型骨折，牵引的目地可使移位劈列的骨块合拢，有利于手法复位。待骨折初愈后再在股骨髁上增加一个牵引（诺索牵引）后，可以早期进行膝关节活动，使骨折愈合过程中股骨髁的形态重新磨合成型。即使严重粉碎的骨折，磨合成形后的关节面修复的仍很理想。
1.2.3 手术治疗：手术的目地也是恢复胫骨髁的正常解剖形态，对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折经手法复位不佳者，根据骨折的程度，我们常采用骨髁栓内固定，对于粉碎多块的骨折多选用螺栓和螺钉，克氏针内固定，对于粉碎多块的骨折多选用螺栓和螺钉，克氏针内固定，对于压缩骨折的撬拨，术中用松质骨填充骨缺损，以恢复关节面平整。合并有侧副韧带，交叉韧带及半月板损伤的分别给以修复。术后长腿石膏托固定6～8周。经手术治疗10例，随访后膝关节功能恢复良好。
2 结果
本组随访时间1～5年，平均32个月，根据HSS膝关节评分标准评定疗效[2]：优为85分以上，良为70～84分，中为60～69分，差为＜59分。本组54例中功能恢复优良者42例，远期膝关节功能恢复优良率为77.8%。膝关节外观无畸形及疼痛，关节屈伸正常，肌肉无萎缩，能从事体力劳动和正常工作。
3 讨论
胫骨髁骨折是临床常见的主要承重关节的关节内骨折，多由交通事故和运动损伤引发。其治疗的目的包括恢复胫骨近端关节面解剖结构的重建；恢复膝关节的稳定性；恢复肢体的轴线；能早期功能锻炼，且有坚强的固定；让患者获得对位良好、结构稳定、活动正常且无疼痛感觉的膝关节；最大限度地减少膝关节创伤性关节炎的发生[3]。这就要求骨折块及关节面的准确复位，若果复位不佳将会发生膝关节不稳、创伤性关节炎等并发症。膝关节屈曲＜20°，存在内翻或外翻10°以上的不稳定、坍陷和压缩在6～8 mm、明显的关节脱位的骨折，开放性骨折以及并发骨筋膜室综合征时均为手术适应证[4]。
决定胫骨髁骨折预后有以下因素：关键面的坍陷程度、干骺端的移位情况、骨折范围和分离情况、皮肤软组织的完整性[5]。在治疗过程中要做到尽量恢复关节面的完整，良好的骨折复位，可靠的固定，并预防手术带来的皮肤坏死和感染等。早期功能锻炼可最大限度地恢复关节功能。本组随访结果显示，54例中可以观察到远期膝关节功能恢复优良者占77.8%。但从X线片上表现出不同程度的膝关节退变，造成这种退行性改变的原因归纳为以下几点：①胫骨髁关节面复位欠佳；②关节负重力线改变；③膝关软骨骨化增生；④膝关节稳定结构破坏。胫骨髁骨折后一般上述因素同时并存，其共同影响膝关节的生理功能。
经过本组54例患者的疗效观察，笔者认为对胫骨髁骨折治疗不管是保守治疗或者是手术治疗，关键在于争取早期解剖复位和牢固固定。掌握时机，早期进行功能锻炼，通过关节面的磨合、修复、减少和防止膝关节的粘连，强直和肌肉萎缩，及创伤性关节炎的发生。
4 参考文献
[1] 邱贵兴.长骨骨折内固定图谱[M].北京:人民卫生出版社,2002:227.
[2] 刘云鹏,刘 沂,邓 磊,等.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:233.
[3] 陈 发.螺栓钢板结合法治疗复杂胫骨平台骨折[J].岭南现代临床外科,2006,6(5):367.
[4] 张志春,李 欣.手术治疗胫骨髁骨折24例效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(18):2270.
[5] 汤旭日,王秋根,纪 方,等.胫骨平台非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(3):210.
