【摘要】 目的：观察牙外伤再植的结果。方法：再植220例外伤脱位牙，重视脱位牙再植前处理。根据根尖闭合情况、离体时间不同而进行牙髓治疗。结果：3年临床观察，结果良好。结论：脱位牙再植前有效处理，适当固定时间，把握好牙髓治疗时机，能提高再植牙的成功率。
【关键词】 牙外伤 牙再植 根管治疗术
牙再植是将因各种原因脱位的牙经处理后，原位植入牙槽窝内，既美观舒适，又能恢复患者的咬合功能。1992年8月～2008年12月对220例患者行外伤脱位牙再植术，并在脱位牙再植前处理、固定时间、牙髓治疗时机方面做了必要改进，临床疗效满意，颇受患者欢迎。现报告如下。
资料与方法
一般资料：220例患者，再植牙268颗，年龄6～50岁，青少年占多数，其中男180例，女88例，再植牙一般以年龄小，牙根尚未发育完全，根尖孔呈嗽叭状者效果良好。植区及邻近组织应无急性炎症，邻牙情况良好，其牙周组织基本正常。
脱位牙的处理：在无菌条件下进行。干净无牙根损伤的牙，应尽可能无创伤的植入。对脱落未取回的牙齿，可让其家属准备好牛奶，找到脱落牙立即放入牛奶液中。口外干燥时间少于20分钟，根尖闭合者，牙周愈合的机会很大，应用盐水冲掉碎片，尽可能轻柔地再植。WWW.133229.coM口外干燥时间少于20分种，根尖开放者，再植后血液循环重建，牙根继续发育是可能的。再植前浸入强力霉素、理盐水(1:20)5分种，口外干燥20～60分种者，先放入平衡盐液30分种。浸入强入力霉素5分种，口处干燥时间大于60分种者，浸入柠檬酸5分种，2%氟化亚锡5分种。强力霉素5分种，然后再植。
受植区的处理：去除牙槽窝中再植牙时的障碍物，牙槽窝最大可能地不予改变，有塌陷时仔细地复位，有血凝块时应轻轻吸出。注意保护牙周膜。
植牙：将准备好的牙按正常方向植入，使牙完全复位，病员作正中咬合，如果复位有困难，应检查牙槽窝并轻轻叩击，如移植的是根端尚未形成的牙，牙冠则应低于邻牙合面，牙根不应与牙槽骨壁紧贴，根尖部附着的牙乳突不能受压，否则影响根尖的继续生长发育。最后严密缝合龈缘，缝合时注意黏膜张力，防止裂开。
固定与调合：把钢丝固定到脱位牙两侧各1～2个牙上，脱位牙的唇面中1/3酸蚀，当钢丝在患者牙上固位好以后，要患者咬合，把脱位牙轻轻地尽可能深地压入牙槽窝，然后用光因化复合树脂加固脱位牙。当牙齿位于最好的可能位置时，调整咬合确保不是固定在能引起创伤的位置很重要，1周足以产生维持脱位牙位于正常位置的牙周支持，树脂夹板在7～10天后去除，伴牙槽骨折的应保持4～8周。其中60例使用全牙列合垫辅助固定。
疗效评定标准：①显效：再植牙固位良好，能咀嚼硬性食物，术后1～3年x线片示：再植牙根周骨质密度增加，牙槽嵴高度与邻牙一致，骨外板形成，根端无骨质稀疏阴影。②有效：再植牙无症状，不松动，但不能咀嚼过硬食物，x线片示根周骨密度增加，根端骨质稍稀疏，呈骨性愈合。③无效：再植牙固位差，松动。牙槽嵴及根尖周骨质吸收，松动度逐日增加。
结 果
本组220例，268颗牙齿，显著者242颗，有效20例，无效6例，临床成功的再植牙稳固，龈黏膜正常，龈袋深约0.5～2mm，再植半年后的x线片示牙根与周围的骨间隙不明显，1年后再植牙近远中牙槽嵴高度及密度无明显变化。2～3年后及少数再植牙的牙槽嵴及根尖部有轻度吸收，但不影响咀嚼功能。
例1：患者，男，8岁，21脱落60分钟，患者于1998年8月12日16：15左右不慎跌倒，颌面部摔伤，21脱出，放入牛奶液中，17：15来院就诊。检查上唇及颌面部肿胀，上唇擦伤。21牙槽窝有血凝块，牙龈撕裂充血水肿。脱位牙先放入平衡盐液30分。浸入强力霉素5分，缝合撕裂牙龈，钢丝置11、12、21、22、23之上，酸蚀21唇面中1/3，把11、12、22、23，用光固化复合树脂加固。调合避免引起创伤合。10天后拆除牙弓夹板。2个月后复查，牙齿稳固，无叩击痛，能咀嚼硬性食物。x线片示21近远中牙槽嵴形成，根端无吸收阴影。4个月后复查x线片显示移植牙根周骨质密度增加，且近远中牙槽嵴高度与邻近牙的牙槽嵴高度一致，根端无骨质称疏阴影。2年后复查，患者诉该牙无任何不适，能咀嚼硬性食物。临床检查，移植牙无松动及叩痛。x线片示，21牙槽嵴高度与邻牙一致，根周骨质密度增加，根尖部未见吸收阴影。
讨 论
适应证的选择：再植牙应健康，一般是前牙，尤以脱位时间20分钟以内为佳。
保存牙周膜问题：对口外干燥时间少于20分钟，根尖闭合但因及时放入介质中(水、口腔前庭、生理盐水、牛奶、特制运输容器中的细胞培养基中)。口外干燥时间少于60分钟根尖开放者，牙周膜愈合机会很大。口外干燥20～60分钟根尖闭合者，为提高残存牙周韧带细胞存活率，有证据提示把这种牙浸入介质可减轻粘连，口外干燥时间大于60分钟者，不再考虑保护牙周韧带。良好保存的再植牙预后显著好于不良保存的牙齿。这是由于牙周膜细胞在干燥环境中会因脱水而迅速坏死。再植牙干燥保存时间越长，牙根面的活体细胞丧失便越显著，发生根吸收的危险性越大。在保存方式中，最佳的保存方式为hank平衡盐溶液，viaspan保存液。覆盖在牙根表面的牙周膜的厚度是不同的，可以只有单层细胞，也可以有多层牙周膜细胞。随着年龄的增长，牙齿的成熟，牙周膜逐惭变薄，牙周膜细胞层数变少，在干燥状态下，牙周膜逐惭变薄，牙周膜细胞层数变少，牙周膜细胞很快干燥坏死。如果牙根发育不成熟，那么覆盖在其表面的牙周膜细胞层数多，能够更好地保护内层牙周膜细胞，使发生牙周膜愈合可能性变大。
根管的处理：根尖形成者，7～10天就诊时牙髓治疗并根充。根尖未形成且不能成活者，口外牙髓治疗，7～10天复诊时根充。如再植后才行牙髓治疗，根尖形成过程会处长。根充物以氢氧化钙为主充填材料为佳。氢氧化钙是有效的抗菌剂，也引起牙本质环境偏碱性，可减少吸收细胞的活动，促进硬组织形成。牙根发育不成熟，延迟牙髓治疗的牙齿出现牙根吸收的时间早，牙根发育情况，牙齿治疗时机，可以影响牙根吸收出现的时间。这可能与炎症性牙根吸收的发生有关。以往研究发现再植牙炎症性吸收的发生要早于替代性吸收。炎症性牙根吸收的发生发展取决于外伤程度，根管及牙本质小管内是否有感染存在，国外文献中建议的牙髓治疗时间为7～14天，在这段时间内，牙髓一般已经坏死，根管内有少量感染或无感染，祛除根管内感染物质后不会发生炎症性吸收，年轻恒牙全脱位后，在脱位牙“理想保存”的前提下患者年龄越小，牙根发育越不成熟，其发生牙髓存活和牙周膜愈合的可能性越大，对于不期待血管再生的全脱位牙齿，应在7～14天进行牙髓摘除术，再植牙存在明显的咬合创伤时，建议联合使用全牙列牙合垫辅助固定或消除咬合创伤。对于年轻恒牙，再植不仅可以在一定时期内保持美观和维持一般功能，还可以维持牙槽骨的正常高度和宽度，为成年后修复治疗做准备。
定期复查：随访应每6个月1次，共3年，以后尽可能每年1次，完成充填后如发现脱位牙替代吸收，应及时修改治疗计划，使根管无菌的尝试可逆转炎症性吸收的进程。
辅助治疗：研究表明，再植时和牙髓治疗前系统地应用抗生素，可以有效防止细菌侵入坏死牙髓及继发性炎症吸收，建议在急诊时系统地应用抗生素直到去除树脂夹板7～10天，伴牙槽骨折的应保持4～8周，期间应控制龈沟中的细菌，强调口腔卫生，用漱口水漱口7～10天。目前，国内采用的再植牙固定方式包括：金属丝结扎固定，复合树脂夹板，钢丝+复合树脂夹板，全牙列合垫辅助固定、正畸托槽结扎等。国外还应用钛链夹板等进行固定。其中钢丝+树脂夹板的固定方式因其良好的固定性能及便于清洁的特性多被国内外学者所采用。本研究中半数患者为7～9岁处于前牙区替牙的儿童，正畸托槽固定常不适用于此部分儿童。国内应用全牙合垫的主要作用是消除外伤牙的早接触，避免咬合创伤影响外伤牙的愈合，并兼有一定的固定作用。有研究显示，单纯采用全牙列合垫固定的再植牙无一出现牙周膜愈合，这是由于单纯使用全牙列合垫并不能为再植牙的牙周膜附着提供足够稳定的环境。因此全牙列牙合垫只能成为辅助手段，必须联合应用钢丝+复合树脂夹板等其他方法，才能为再植牙的牙周膜愈合提供足够稳定的环境［1］。
【参考文献】
1 邱蔚六.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社,1979:109.
