第1篇：胸外科实践教学中模拟临床教学方法的引入
对乡村医师班学生来说，他们的录取分数相差较大，文化基础参差不齐，起点相对较低，还有语言带来的困难。因此，选择合适的教学方法在某种意义上决定了教学效果，在胸外科实践教学方面，我们迫切需要一种能够把理论同实际结合起来，同时又可以提高学生的学习兴趣，并能激发学生的临床实践热情的学习方法。
模拟临床教学法始于上世纪70年代，在发达国家已得到广泛推广应用，其要求学生在对教材知识掌握的基础上，通过课堂上模拟临床处理疾病的过程，培养学生综合运用基础知识来分析解决临床问题的能力，目的是从动脑和动手两方面出发，全面培养学生临床能力。上世纪90年代初，国内有三所院校在美国中华医学基金会的资助下，开展了以模拟病人技术为核心的临床技能教学改革实验。之后许多院校进行了有益探索，但是还远未普及，结合乡村医师班学生的特点，我们在胸外科的实践教学中引入模拟临床教学方法并和传统教学方法进行比较分析。
1资料与方法
1.1对象
新疆医科大学临床医学系（乡村医师-民，临床医学民专2012-3班，在新疆医科大学第六附属医院实践教学的乡村医师班学生70人。随机分为模拟临床组35人和传统教学组35人。
1.2教师和教材
所有学生均由具备丰富教学经验的同一教师授课。教材均选用人民卫生出版社的《外科学》第六版。
1.3教学方法
1.3.1传统教学组采用传统教学方法，以胸部损伤的实践教学为例，即教师采用灌输式教学，由教师准备好几个胸部损伤、肋骨骨折的病例，全程讲解该疾病的病因、症状、体征、诊断、治疗等。结合多媒体课件、挂图等进行课堂授课和胸外科临床技能的讲授。
1.3.2模拟临床组采用模拟临床教学方法，同样是胸部损伤为例的实践教学，以11～12人为一小组，均由学生自己主持和记录，具体实施如下：采用医学模拟教学方法，首先老师提纲挈领，简单讲授教学内容；提高学生的自主学习，学生可以自主在新疆医科大学图书馆进行相关文献的检索和预习，自行查找和获取文献的条件完备。学习知识点的来源从两个方面进行，一是课本和老师的讲解，二是学生的主观能动性学习，网上检索和学习占了很大比例；根据胸外科专业教学目标和内容，甄选实际病例；挑选（已经提前温习相关疾病知识的）学生，饰演病人；课堂上，引导其他学生模拟临床医生，收集主诉、现病史和既往史等；参照临床实际工作，针对病人开展查体工作，引导学生讨论需要做的辅助检查以及可能结果；引导学生作出诊断、鉴别诊断和治疗方案针对具体病情，面对模拟病人，开展胸外科基本操作的讲授。最后，带教老师给出循证答案，对一些前沿研究进展，予以介绍引导学生进行系统归纳总结。
1.3.3两组学生分别由相同教师带教，教学完毕进行胸外科教学内容的书面理论测验和临床技能考核。
1.4教学效果评估
对两组学生分别通过书面理论测试（占综合成绩的40%和临床技能考核(为实践教学，故技能考核占综合成绩的60%)汇总成综合成绩，并对两组乡村医师学生的培养进行为期6个月的随访调查，以带教老师对学生参与医疗活动中的表现，给出综合评价。以综合评价达到“良好”以上的学生人数，进行学习效果的评估。
1.4.1综合成绩：理论测试包括多选题、填空题、名词解释、简答题及病例分析等，占综合成绩的40%。临床技能考核包括病史的采集、病历的书写、系统体格检查、辅助检查手段的运用、初步诊断和鉴别诊断、诊疗计划拟定、治疗操作的实施(换药、在模拟人身上进行类似胸穿和胸腔闭式引流等技能操作)，占综合成绩的60%。
1.4.2综合评价：为期6个月的随访调查后，以带教老师对学生的患者沟通能力和爱伤观念、与医疗活动中其他成员良好的合作、语言表达及临床科研思维的能力等，进行综合评价，其中为90分为“优秀”，为80分为“良好”，为70分为“及格”，<70分为“不及格”。并对两组学生达到“良好”和“优秀”的人数进行比较。
1.5统计学方法应用
SPSS17.0对计数资料进行统计分析。
2结果
2.1两组学生综合成绩和综合评价表
2.2考试结果显示
模拟临床组学生的综合成绩和随访6个月后的综合评价均明显高于传统教学组。进一步分析还发现，模拟临床组学生的基础知识面相对较宽、基本技能掌握相对较好，尤其是临床技能部分诊断和鉴别诊断考虑比较全面，诊疗计划的制定比较完整。随访6个月后的综合评价与综合成绩及教学效果一致。
3讨论
随着社会的发展、疾病谱的改变以及人口的老龄化，农村居民、牧民的健康需求呈现出的多层次、多样化，加上现代医学技术的日新月异，对乡村医师队伍的素质提出了更高的要求。因此，开展乡村医师教育，更新乡村医生的知识结构，适应现代医学模式和当前农村、牧区卫生工作的需要，寻找合适的教学方法，已成为当前我国乡村医师教育工作中的重要内容。对于边远地区乡村医师民族语言班的学生来说，胸外科是一门专业性和实践性都很强的学科，首先要解决语言带来的困难。虽然经过了预科班1年的汉语学习，但是汉语授课仍给民族学生带来很大的压力，他们常常感到负担太重。解决语言障碍的问题，需要教师和学生的共同努力。一方面需要学生在课前好好预习，另一方面教师要认真考虑如何启发学生主动学习难以理解的概念和问题。
而胸外科的实践教学时间相对较短，引导学生毕业后争当合格的乡村医师，仅用传统的教学模式显然已经不能满足这些要求。而模拟临床教学法以模拟临床为中心，充分调动了学生的学习积极性。学生主动探究知识，极大的提高学生主动学习的兴趣和动力，启动了学生的临床思维，较为容易的解决语言带来的困难。而临床思维是对疾病现象进行调查研究分析综合判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策；是将疾病一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。其要素有两方面：临床实践和科学思维。模拟临床教学法是按照临床诊疗工作的思维路线，重新整合传统教材内容，通过课堂模拟教学和专题讨论的方式，调动学生综合应用基础知识分析解决临床问题的积极性，从而达到培养学生临床思维能力目标的教学方法，属于医学模拟教学的范畴。本研究显示：在胸外科基础理论和临床技能的掌握程度上，实验组学生较对照组学生有明显提高，反应了模拟临床教学模式对推进学生素质教育意义重大。学生普遍反映，通过模拟临床教学法，他们感受到患有疾病生命，而不是书本上枯燥乏味、平面形式的疾病，学习热情自然而然地被调动起来。模拟临床教学改变了传统教学方法中以老师为主体，以开放讨论的形式，老师参与和引导，医学生是主体，以自主学习为关键。作为客体，老师精心准备问题，发挥导师作用这是与传统教学法最明显的区别。
随着医疗大环境的改变，乡村医学生的实践机会明显减少，乡村医师的学生毕业之后要按照定向培养的要求回到派送地区，从事乡镇基础医疗工作，逐步改善和提高广大农牧区医疗技术和服务水平，因此教师有义务更有责任在胸外科的实践教学中加强乡村医师专业思想教育。经过此教学方法，不仅可让学生提前接触实际场景，也将工作中可能存在的问题摆在学生面前，如：怎样同患者进行沟通，争取患者和家属的配合，怎样进行人文关怀等等让学生不仅用脑子去思考如何治疗，还引导他们用心感受，懂得怎样帮助和安慰患者。模拟临床的教学结果提示，其不仅可提高学生学习兴趣，培养临床病例分析能力实践操作能力创新学习能力，对推进乡村医师学生的素质教育具有重要的意义。同时，扩大了教师的知识面，加强了师生间的交流，使胸外科教师也可以从乡村医师班学生的模拟临床教学中得到某些启示，真正做到教学相长。
作者：王立，张裕祥，康迪，贲晓松
第2篇：胸外科优质护理实践理念的改善
胸外科患者手术时间长、创伤大、病情重、管道多，给护理工作带来很大的困难，如果护理工作落实不到位，很容易导致并发症的发生。优质护理服务目的是要丰富护理服务工作的内涵，有效地提高护理质量，是现代护理观念与模式的转变。自2010年卫生部“优质护理服务示范工程”实施以来，胸外科护理人员认真学习优质护理服务相关知识及优质护理模式等，根据胸外科的实际情况，开展B类优质护理服务示范病房。科内护理人员牢固树立“以患者为中心”的服务理念，紧紧围绕“改革护理模式、完善护理服务规范、加强基础护理、提供优质服务、提高护理水平”的服务宗旨，提高患者对护理服务的满意度。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年1一12月胸外科收治的住院患者215例。其中，男168例，女47例。入选标准：年龄18?60岁、住院5d以上、意识清楚。我院胸外科，开放床位42张，病员平均数30.7例，共有12名护理人员，其中主管护师3名，护师4名，护士5名。床护比1：0.4。
1.2优质护理实践方法在2010年、2011年开展优质护理服务工作的基础上，进一步强化“优质护理示范工程”，把深化优质护理服务工作列入目标责任制管理，进一步强化全员优质护理服务理念，加强护理管理，落实基础护理，完善护理服务规范，动态管理、扁平排班，在病区走廊张贴分级护理标准、收费项目，出入院流程及所需手续，建立患者意见簿，发放满意度调查表，电话回访等，接受社会监督。
1.3实践内容
1.3.1转变护士思想，强化优质护理服务理念。积极响应院部和护理部的号召，护士长在科内召开“优质护理服务示范工程”动员大会，组织全科护理人员认真学习相关文件及活动方案，探讨优质护理实施方案，调动全科护理人员的积极性，增强主动护理服务意识，改变传统护理模式，确定护理目标责任制。
1.3.2实施能级对应，不断提高临床护士的工作能力。根据护士的能力及职称实施分级护理，加强临床培训，要求人人管患者，由责任组长全面负责全科室的患者，整组查房，依据患者病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。同时对年资低护士实施指导，促进年轻护士迅速成长。
1.3.3动态管理，扁平化排班。护士长根据科内住院人数、患者的病情随机调控护士，做到忙时有人，闲时不闲人。护士长掌握科内患者动态，合理分配护士，责任组长合理分配床位，保障患者休息与护士休息相平衡。
1.3.4质控分组，责任到人，定期检查，随机检查。由组长定期或随机巡查，发现问题及时解决或上报，当月定期检查总结反馈，保障医疗护理及患者生活安全。
1.3.5合理制定人力资源调配方案及人员预案。（1)科内除护士长外，做到人人分管床位，1名护士<8张床位。（2)人员预案：科内如有1人请假，床护比为1：0.35，上报护理部备案，可不申请配人，所缺人员由休息人员顶上。科内如有2人请假，床护比为1：0.33，低于优护的最低床位比，科室上报护理部，申请配人，同时科内调整，白班者由中2班代替，夜班者由中1班代替。科内如有突发事件3人或以上请假，启动科内紧急预案，同时上报护理部，申请人员。紧急情况下调动人员为下夜班、休息、中班下班人员，调配人员接到电话15min内赶到现场，更换衣服，奔赴岗位。全科人员手机24h开机，处于畅通状态，如有特殊情况，离开本市，需向科护士长报备。
1.3.6制定绩效考核方案和激励机制。（1)护士绩效评价标准：以星级服务考核评价体系为框架，结合优质护理服务要求，调整临床科室各岗位护理质量考核标准、满意度调查等，突出核心制度执行和基础护理、生活护理落实的质量和效果。（2)奖金分配：根据以上标准，科内护理人员奖金分配系数：护士长1.5，主管护师1.2，护师1.1，护士1.0，助理护士0.8。对高级责任护士、职称高且在夜班岗位的护士给予倾斜，治疗班与主班的岗位系数相对降低，同时增加夜班护士值班费，使绩效分配体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值，促进高年资护士切实发挥其作用。（3)院、科两级绩效：每季度评选出各护理单元“患者最满意护士”，经民主测评得分最高者评为“服务之星”，通过院报予以表彰鼓励；年底评出院级优质护理服务标兵，并给予物质奖励。
1.3.7加强基础护理，深化优质护理服务内涵。基础护理是患者舒适度、安全性的基本保障，是护理工作中的重要环节，也是服务精神的直接体现。胸外科术后管道较多，如胃肠减压管、胸腔引流管、导尿管、中心静脉置管、吸氧管等，各班护士要加强巡视，妥善固定引流管，保持导管通畅、有效引流，定时更换引流袋，及时清理、倾倒引流液。长期留置胃管每天行口腔护理2次，观察口腔黏膜变化，促进清洁和舒适。留置尿管患者每天行尿道护理2次，会阴部温水擦洗1次，大便后及时清洗臀周皮肤，鼓励患者多喝水，预防泌尿系感染。鼓励、协助卧床患者每1～2h翻身1次，填写Braden评分表，预防压疮发生。住院患者做到“三短”指趾甲）“三洁”（口腔、皮肤、会阴）。根据级别护理，协助患者洗漱、梳发，更换衣服，卧床患者协助床上擦浴每周1?2次，病情允许，每周床上洗头1次。
1.3.8主动进行健康教育，增加专科护理内涵。健康教育是现代医学模式转变的必然要求，通过健康教育，可提高患者的依从性及进行心理治疗，达到降低致病的危险因素，预防疾病，促进健康的目的。作为一名责任护士，不但要进行入院宣教，还要根据胸外科疾病种类及患者病情，及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动等知识。尤其对食道癌患者术前、术后进行优质护理，能有效减少食道癌患者术后并发症发生，缩短病程，降低医疗费，减少患者及家属的心理压力，减少陪护率，提高患者满意度，促进医患和谐，从而获得良好的社会效益和经济效益。患者出院时，责任护士向患者讲明出院后的注意事项，如饮食、用药、锻炼、复查等；将需要带的药品交给患者，讲明用法；患者出院1周内进行电话回访，了解患者身体康复情况。
2结果
对出院患者发放满意度调查表，调查本着患者自愿参与的原则，由专人负责收集、统计，2012年度共收取215份。电话回访200人。通过实施优质护理，出院患者满意率96.42%，电话回访满意率100%，无护理投诉和护患纠纷发生。
3讨论
优质护理服务是以患者为中心，加强基础护理，将护理责任制落到实处，丰富护理专业内涵，提升整体护理服务质量的护理模式。通过在胸外科开展优质护理服务，改革临床护理工作模式，实行护理责任制，由责任护士实现对患者全程、全面、优质的整体护理。通过采取出院患者满意度调查等方式，形成公开、公平、公正的社会评价体系。
优质护理服务得以实施，须将基础护理落到实处，以保证优质护理的质量。护理人员要牢固树立“以患者为中心”的服务理念，要纠正患者及家属将“有陪无护”等同于“无陪护”的错误认识，扭转护理人员依赖家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面；注重工作实效，从患者的角度出发，设身处地地为患者着想，尽量满足患者身心需要。在临床工作中，将基础护理与专科护理有机结合，变被动服务为主动服务，在入院、检查、治疗、手术、出院等环节中实施主动预期式护理服务，把各种护理伤害降到最低，减少差错事故的发生，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，提高患者的满意度，增进医患和谐。护理管理者要进一步探讨与人性化优质护理相匹配的管理制度、运行模式和质量控制措施[7]，逐步建立长效管理机制，调动广大护士的积极性，更好地服务于患者。
作者：郭啊玲（江苏省宿迁市中医院223800）
