第1篇：普通外科医学中循证医学的应用影响分析
近30年来，循证医学（evidence-basedmedicine，EBM)的出现对包括普通外科在内的医学各学科临床实践产生了重大的影响，被誉为现代医学的先锋运动。但同时，它也受到越来越多的质疑和诟病。可以说，循证医学正经历着不得不调整其定位以及完善自我的重要过程。
我们来看两个有趣的例子。
第一，有学者对进展期胃癌行胃癌根治术D1与D2淋巴结清扫进行了Meta分析m，纳人了6个比较D1与D2的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT)。分析结果显示：D1组与D2组的术后5年存活率差异无统计学意义。(OR=0.90，95%>CI：0.70~1.15，P=0.40)；术后并发症发生率D2组高于D1组，差异有统计学意义（OR=0.42，95%CI：0.33~0.53，P<0.001)；D2组术后病死率高于D1组，差异有统计学意义（0R=0.29，95%>CI：0.17~0.48，P<0.001)。
同时也对其可能存在的问题即纳人RCT结果的可信度进行了分析和质疑。而在2010年5月LancetOncology发表了Dutch研究，这是一个随访时间长达15年的比较D1与D2的着名RCT，结果显示D2组的15年总体存活率有优势，与D1组差异无统计学意义（29%vs.21%，P=0.34)[2]。但是，在众多胃癌外科专家的分析下，肯定的提出了“可切除胃癌病人推荐施行D2手术”随后美国NCCN指南、日本《胃癌处理规约》和欧洲胃癌联盟网络均推荐D2根治术作为进展期胃癌的标准术式。
第二，有多项RCT和Meta分析用以比较择期腹腔镜胆囊切除术和小切口开腹胆囊切除术。McMahon研究中，腹腔镜与开腹组间胆道损伤的发生率差异无统计学意义，但腹腔镜胆囊切除术花费更多[3]^3[^〇等[4]的研究显示腹腔镜组术后生活质量改善更快，但两组术后3个月的生活质量相似，腹腔镜组病人对手术切口的满意度更高，但两组病人术后3个月的满意度相仿；Majeed等[5]研究显示两组间术后因病休息时间和恢复完全活动能力时间差异无统计学意义；Keus等的研究发现，二者并发症差异无统计学意义，但开腹组手术时间明显短于腹腔镜胆囊切除术。Shea等对该问题进行了Meta分析，该研究纳人了78747例腹腔镜胆囊切除术和12973例开腹胆囊切除术病人，腹腔镜组手术死亡率低于开腹手术组，但前者胆总管损伤的发生率更高。根据目前的现有证据，腹腔镜胆囊切除术的安全性与开腹手术相当，在生活质量方面可提供短期改善，但在住院时间、恢复时间和社会经济学方面并无优势。事实上，病人为主体、外科医生为辅助的社会群体对微侵袭技术的支持使得自20世纪80年代以来，经腹腔镜行胆囊切除术比例逐年上升，腹腔镜胆囊切除术已成为择期胆囊切除术的标准术式。
为什么Meta分析和RCT的研究结果并没有成为医疗方案选择的决定性因素？
在20世纪前50年，一些诊断试验或治疗方案仅仅通过了动物实验和基础实验，尚未进行临床研究就已作为常规治疗方法应用于临床实践，例如用胃冷冻疗法治疗消化道溃疡、用青霉素治疗原发性胆汁性肝硬化等。这些措施最终被证实是无效甚至有害的。在这样的背景下，1948年英国医学研究理事会(MedicalResearchCouncil，MRC)指导开展了第一个随机对照试验，随后流行病学教授Richard认识到随机分配可以控制混杂变量，最大化的保证临床研究的真实性。从此进人了流行病学原理应用于指导临床实践的时代。
但是，随着RCT以指数规模的增加，其数量已经达到对读者成为负担的地步。另一方面，由不同研究者主持但设计相似的RCT中也出现差异性甚至完全相反的结果，使读者不知如何评判。1979年英国学者ArchieCochrane对医学界提出了要用科学的方法去确定、评估和系统的总结全球所有医疗保健的干预措施，在他的倡议下逐渐建立了Cochrane协作网和图书馆。同时，循证医学的主要创始人、国际着名临床流行病学家DavidSackett鼓励临床医师熟悉批判性评估的原则，建立了一套评估临床研究测定治疗、病因、预后和证据的标准，介绍和规范了循证医学的概念。在初版《临床流行病学：临床医学的基础科学》中，他将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定病人治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。
当我们回顾这些循证医学发展中的里程碑时，就不难发现在循证医学的观念中，并没有“外科是艺术和科学”的古老浪漫，同时也淡化了“医学思辨和临床思维”的元素，认为只有精密实证才是真理之本和争取科学殿堂上崇高席位的依托。这种思维源自西方传统医学中德国的“实验派”在19世纪末，医学生往往在欧洲受教于德语系大学。其中有病理学家韦尔奇(Welch)、解剖学家玛尔(Mall)和药理学家埃布尔(Abel)。他们3人后来在美国协力创建JohnsHopkins大学医学院，更强调理论依据和实验研究，受德国科学哲学的影响颇深，是“实验派”在美国的代表。与之相对应的是源于法国的“临床派”指在医疗实践中同样重视临床观察所获的依据，重视医患之间的交流和病人的表述，倾听他们的故事，根据医生系统训练的直觉做判断。在法国“临床派”传统中，医学对临床观察的重视程度超过理论和实验，认为病人的故事是医学教育和记忆的最佳方式，且以医生的直觉作为临床实践和提出科学假设的主要工具。在美国“临床派”则以哈佛大学医学院为代表。
在“实验派”思想作为医学领域主流意识的数十年后，循证医学作为其产物之一脱颖而出。在反映医学科学真实性的同时，其刻板追求循证的错误导向引起了越来越多的质疑，事实上也不能为普通外科临床医学实践所接受。正如全球各地的菌类爱好者，如果都依赖于《百科全书》或《蘑菇种类图鉴》来采集和食用菌类，误食毒菌者不知几何；究其原因，这些资料仅仅能为初学者普及知识而已。反之，这也是前文提到的胃癌D2根治术和腹腔镜胆囊切除术虽然不具有循证医学的证据，但被普通外科临床实践所接受和发扬光大的原因。
细言之，笔者认为循证医学主要有以下几方面缺陷。
第一，忽视了临床医生的主动性和重要性。医学素来尊重博学的权威专家，他们的心得和对病例的观察颇具指导作用。以往，临床指南多是以专家组(expertpanel)的方式，依其博学与共识来推荐最佳的治疗方案。循证医学的严厉之处就在于忽视医学权威意见，不问传统积习，坚持依据统计学和研究方法学的客观要求来评定任何临床知识的可靠程度。它的“新”在于严格地要求客观证据，树立“统一、单一”的知识评级方式，并且责成医生刻板地遵循践行。
第二，忽视疾病的个体化特点和病人的主观意愿。在循证医学的严格标准下，一切干预都要有实验医学的证据，让临床手册尽量达到像机械师的手册一样标准——所有的医生干预完全一致，疗效也严格量化。每一种病都可以有毫无异议的标准化干预手册。最终，理想的医疗就是像精密机械一样精确，就像瑞士的表和德国的钟，全世界医生动作完全一致。但是实际情况呢？正如不存在神奇的医学教科书，可以囊括疾病的发生、发展、治疗和预后，使医生能按图索骥般治疗疾病；作为病人，也不会千篇一律按照教科书来生病。相同的症状，如腹痛和贫血，可能由完全不同的疾病引起；而同一种疾病，即使是普通外科最常见的阑尾炎，在不同个体的表现可能完全不同。而对同一种疾病给予相同的治疗，不同病人的心理状态、主观感受和对治疗的生物学反应也绝不会完全一致。因此，教条、刻板甚至冷漠的对待具有尊严的、带有丰富感情的病人主体，不会是未来医学发展的正确方向。
第三，循证医学的本质是流行病学研究方法，力求揭示隐藏在数据后的真实的医学规律，但有其自身的局限性。例如循证医学的关键尤其在于“证据”的真实可靠程度，如果用于系统性评述的研究论文原始材料质量差，则系统性评述的结果也有大偏倚；另一方面，原始RCT不能涵盖所有的临床问题，或由于伦理原因部分临床研究无法设计为RCT，这会使循证医学成为“无米之炊”因此，循证医学并不是万能的救世主。
我们在普通外科的临床实践中应该认识到，循证医学不是医学的凶器，从宏观上而言它是对传统临床技能的补充，当然它不可能取代医生对病人仔细观察、正确判断和发自内心的同情和责任感。从证据层面上，RCT和Meta分析并非优秀证据惟一来源：乙肝病毒慢性携带者中肝细胞肝癌发生的相对危险度升高来源于观察性研究；非甾体抗炎药物与消化性溃疡的因果关系来源于病例对照研究；原位肝移植对进展期肝癌的作用来源于系列病例报告等就是最有力的例证。
基于上述考虑，ackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑病人的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重病人的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。新的循证医学核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与病人的实际状况和意愿三者相结合。只有将循证回归到临床实践，才能对医学包括普通外科临床实践法发挥其真正的、正确的参考和指导作用。
作者：伍晓汀，夏霖
第2篇：探讨提高普通外科医学实习质量的策略
医学本科生进入临床实习阶段后，不仅要将刚刚学习的医学理论知识和医疗实践相结合，还要完成从一个在校学生向临床实习医生的角色转变。当前医学生的实习现状难以令人满意，杜会及医疗环境、自身因素、带教与教学方式等诸多因素严重影响着实习质量。普通外科又是一个非常强调实践操作的学科，是外科实习的基础。我们在普外科的临床带教学习过程中，经常发现实习医师的培养仍有待完善和改进，要求带教老师要根据实习生的不足，加强培训与沟通，相互理解，有的放矢地引导帮助他们掌握和了解普外科实习内容，为将来成为一名合格的临床普外科医师夯实基础1。本文就普通外科临床实习带教过程中遇到的较为普遍的几个问题进行探讨，谈谈如何提高实习生普外科实习质量。
1建立健全实习生管理制度及规范的岗前教育及培训制度
不像校园里那样相对简单，医院就是一个大杜会，实习生进入临床后面临复杂的杜会环境，尤其要加强实习生管理。为此我们规定：由教研室主任专门负责实习生教学管理工作，配备1名专职教学秘书，并由一名有高度责任心、工作能力较强、热爱教学工作的高年资主治医师或讲师担任兼职班主任，负责临床实习工作。同时严格落实临床教学秘书岗位制度、实习生管理制度、出科考试制度等管理条例和规章制度。为了使实习生能较快适应普通外科的工作和学习环境，我们对实习生进科后采取先培训后上岗的管理方法，使学生了解科室的环境、概况、设备及人员等情况，做到使他们完全了解科室情况并考试合格后才能在我科实习。此外，还组织学生学习《实习生管理制度》《病书写质量与要求》、《医德医风规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度，使学生了解普通外科实习阶段自己的权利和义务，尽量减少发生医疗纠纷的隐患。
2培养学生扎实的基本功，重视“三基”训练
“三基”是医学生永恒的话题，它是我国着名的医学教育家黄家驷提出的重要思想，其具体内容就是在专业学习上要掌握基础理论、基本知识和基本技能“三基”是医学实践的基础，实习生尤其要牢牢掌握“三基”知识，为将来的行医打下牢固坚实的基础。为了提高临床实习的效果，我们在教学实践中坚决贯彻“三基”教育思想，对实习生严格要求。为此我们从以下几个方面贯彻落实：①严格规范病例问诊及体检，重视病历书写的质量。我们规定：患者入院后由实习生先到病房问诊病人并体格检查，回到医生办公室后再让实习生汇报病人的病情特点，提出需要完成的检查项目、可能的诊断和进一步治疗措施。然后再由带教老师针对同学暴露出来的问题及时作出补充和完善，并示范问诊及体检程序，实习生即时完成首次入院病程和入院记录并由带教老师签名。通过以上过程提高学生问病查体的技巧，并锻炼临床思维。②严格遵守及培训外科无菌技术，增加实习生动手操作机会。外科教学最强调临床实践能力的培养，增加外科实习生在实习过程中的操作机会能极大激发学生的学习兴趣、工作热情和自信心。通过学以致用的学习方式会激发实习生对外科的热爱。同时实习生具体参与病人管理，看到自己管理的病人康复出院，也会增加实习生的成就感。为此从制度上我们规定，所有换药原则上要有实习生参加，并要有独立操作的机会。对于导尿、腹穿、上胃肠减压管等要求熟悉或者掌握。对实习生所管床位病人，无论手术大小，均要求实习生上台作二助或三助。小到中等手术的消毒、铺巾、皮肤切开、止血，手术结束时皮肤缝合、打结、剪线均要求实习生不同程度参与操作。结束外科实习时，每位外科实习生均必须考核动手能力，内容为换药拆线、消毒铺巾、导尿腹穿抽签选其一。无菌术的洗手、穿衣、消毒、铺巾、切开、止血、打结、缝合、剪线等是重点考核的内容。对实习生人手一册的实习登记手册也要检查，检查外科操作的种类和次数，若总次数达不到规定要求或动手能力考核不合格者，要延长外科实习时间直到考察合格为止。对引起该实习生延长实习的科室和带教老师要给予批评，并记录在外科教研室，与该带教老师当年的评优、职称晋升挂钩。③重视教学查房和病例讨论质量及带教老师水平提高。外科医生应该是一个会开刀的内科医生，外科实习生不仅需要培养扎实的临床技能水平，而且还需要系统的理论知识。通过高质量的教学查房，外科实习生能把课堂上学到的理论知识与临床实际工作结合起来，同时也锻炼了他们的临床思维能力。通过带教老师多种形式的教学查房，能发现实习生在临床工作中的不同层次和不同层面的问题，并及时解决。同时组织学生进行病例讨论分析，让学生积极参与，充分发表自己的看法，在诊断及治疗方面提出新的见解，培养其创新能力，通过病例讨论分析，实习生能就疾病本身从感性认识上升到理性认识。查房过程中要注重培养学生分析推理能力及解决问题能力，改变传统“灌输式”为主的教学方式，要进行师生互动，鼓励学生去发现问题，大胆提出问题，踊跃发言，相互探讨，从而提高临床思维能力。此外，我们还重视对外科带教老师进行规范化的操作培训。外科教研室主任或副主任督查，由有丰富带教经验的高年资老师对带教老师进行系统培训。培训主要包括两方面，即无菌术和体格检查。我们特别强调带教责任心“师者，所以传道授业解惑也”，老师不仅要有高度的责任感带好学生，同时应该把自己临床工作中积累的学习和工作经验毫无保留地传授给学生，成为他们的良师益友。④坚持实习生小讲课制度。每一批轮转实习生进入普外科都会发一张小讲课表，通过每周一次的小讲课，一个专题一个专题地集中讲解，能使同学们形成系统的理论知识并及时了解相关专业的国内外治疗进展，拓宽了他们的知识水平，很受到同学们的欢迎。
3培养医德医风，学习处理好医患关系
医疗卫生事业是一项神圣的事业，医生被称为人类健康的工程师，承担着解除人们病痛的崇高职责。然而近年来“医闹”现象时有发生，除了医疗卫生体制问题和媒体的夸大报道外，不能否认的事实是医疗行业存在不正之风，个别医务人员的医德确实存在问题，严重影响了医务人员的形象，这些不良现象和行为会不知不觉中影响到实习生。作为带教老师，在实习带教中要注意以身作则，使自己不但在业务上，而且在医德医风上要成为学生的学习榜样。在平常诊疗过程中，老师要教导学生详细询问病史，耐心细致检查病人，注意文明礼貌用语，关心爱护病人，尊者病人的权利和人格，全心全意为人民服务，一切以病人为中心。只有具备良好的医德医风，才能获得病人的信赖，也才能建立良好的医患关系，从而减少医疗纠纷的发生。我们在带教过程中经常带领学生到病房查房，通过带教老师与患者和家属交流、耐心解答询问和为患者换药，使学生从带教老师的言行中得到教育。我们也鼓励学生要经常去病房看看，主动询问患者的感受、不适、进食情况等，查看伤口愈合情况并及时换药，增加医患之间的信任感。另外我们实行实习生与一线值班医生24小时值班制，增加与患者接触的机会，增进沟通与理解，使患者和家属充分信任我们的实习生。通过以上做法，不仅提高了患者及其家属的满意度，也使实习生在工作中明显增强了自信心和责任感。实习生在带教老师的言传身教中具备了良好的医德医风，从而也减少了医疗纠纷的发生。
4正确引导实习生的实习与考研
随着目前曰益严峻的就业压力，国内大多数教学医院已不再留用5年制本科生，甚至一些省市级医院在录用新人员只招收硕士或博士研究生，这些因素促使许多医学生走上考研之路7，形成了近年持续的“考研热”，考研已经成为绝大多实习生无法回避的话题。五年制本科医学院校的“4+l”培养模式中最后一年进入临床实习，实习生面临实习与考研、实习与找工作的矛盾。每到下半学期，学生复习考研、找工作、参加供需见面会等会花费大量的时间，使学生投入实习的时间会大大减少，很多同学不能专心实习，进而影响实习质量。针对上述现象，我们对每批学生进行摸底统计，打算考研的实习生进行正确的引导。首先肯定他们积极向上继续深造学习的精神，同时帮助他们分析形势，认真分析自己的实际情况，适不适合考研，如何复习，如何选专业。带教老师应该结合自己求学的经历，通过在曰常工作中的交流引导他们正确处理好实习和考研的关系，让他们认识到两者并不矛盾，考研可以促进临床实习，临床实习也能够带动考研，临床实习发现问题时一个一个章节系统地看书，印象更深刻，实习考研两不误，过好充实每一天。此外我们还要教会他们科学安排临床实习和考研复习，统筹分配时间，避免时间和精力的浪费。经过引导，实习生端正了态度，更增强了自信。
总之，普通外科实习是医学生从课堂走进工作岗位的必经阶段，对其以后的临床工作有着深远的意义，作为带教老师，我们要言传身教，诲人不倦，把自己的经验和技术毫无保留地传授给学生，使他们成为具备高尚的品德修养、扎实的医学知识、综合素质过硬、适应医学事业发展需要的合格的临床医生。
作者：杨学伟，蒋小峰，曹良启，薛平
