第1篇：提升儿童急诊外科教学质量的几点建议
儿童急诊外科是儿童医院面向社会、面对病人的重要窗口，医生必须了解病人及家长的心理，既要当机立断、又要正确地做出判断和处理。随着医学水平的不断发展，社会对儿童急诊外科医生的要求越来越高，这就给临床与教学工作提出了更大的挑战。为了提髙儿童急诊外科教学水平，在有限的时间内使学生们尽快将学到的儿外科理论知识与临床实际相结合，我们在多年的教学实践中，不断实践和探索，努力培养学生的临床工作意识，训练他们快速、准确地诊断和鉴别诊断的综合能力以及对急、危重病人抢救的能力，从而使医学生整体实践能力和医疗素质得到提高。
1儿童急诊外科临床实习的特点及我们的做法
儿童急诊外科临床实习是儿外科实习中不可或缺的重要组成部分，有着鲜明的特点和独特的教学内容，并根据这些特点，我们做了如下工作：
1.1传授现场急救知识，培养学生抢救意识、应急能力和紧急处理水平。
儿童急诊外科的最大特点是“急”。医生每天面临的是各种急性创伤的抢救治疗和意外伤害的紧急抢救工作，有些创伤来势凶猛，病情急迫，迫使儿童急诊外科医生必须在最短时间内迅速、果断、准确地做出决定，并及时给予有效的救治。因此提高学生的抢救意识和应急反应能力，传授外科急救技能是儿外急诊教学的主要内容。院前急救（事发现场和运送途中的救治）最能体现儿外急救特点，通过现场救治学习，可使学生掌握基本的急救措施，学习利用现有的条件处理病人，以便患儿能安全入院治疗，如对脊柱及四肢骨折的患儿进行简单有效的固定以减少并发症发生；对严重颅脑外伤患儿保证生命体征的稳定、保持呼吸道通畅、防止呕吐物误吸以及心脑复苏；如何有效地进行儿童外科止血等。在处理大批人员伤害事故中，还能培养学生有效地、迅速地、有组织地抢救、抢险，从而提髙学生的应急能力。
在工作中我们还体会到，学生们由于缺乏临床经验，初来急诊科时面对病人，特别是急危重症病人，往往束手无策。他们迫切地想为病人服务，帮助病人解除病痛，但又不知从何做起，唯恐好心办错事，给工作造成损失。这一思想矛盾是学生实习的巨大障碍，如不尽快解决，短暂的实习期稍纵即逝。针对这种情况，我们在学生初到急诊科时就安排带教教师结合个人的工作经历和成长过程，讲述如何尽快完成从学生到医生的角色转变，重点解决学什么、怎样学的问题。教师的讲课有理论、有实践、有经验、有教训，学生们普遍反映生动实用，既解除了思想压力又长知识才干，从而使学生们一到急诊科就能以饱满的热情投入工作，以严谨的态度对待病人。
1.2培养学生对疾病的综合分析能力
儿童急诊外科与其他专科病区相比，疾病谱更广泛，病情更错综复杂，许多儿童外科急症，涉及普外、创伤、脑外、胸外、泌尿外、甚至是内科疾病，所以学习横向思维、综合分析疾病，提出诊断、鉴别诊断及治疗意见是儿童急诊外科实习的又一个重要内容。例如一个车祸伤患儿，可能要求判断是否有颅脑外伤、胸外伤、腹部闭合损伤、各种骨折，是否有多发伤、复合伤等，要通过接触病人、观察病情及各项检査结果做出迅速诊断，还要判定哪一个是主要问题，首先采取哪些措施？是否有手术适应证？手术可能发生的意外及并发症等。教师带领学生进行综合分析，启发和培养学生在短时间内抓住重点，广泛地思考，有效地将书本知识运用到临床实践中来。
1.3积极创造机会和条件，提高临床实习医生基本搮作技能
儿童急诊外科另一个突出的特点是拥有大量的操作如清创缝合术、胸腹腔穿刺术、骨折固定术等，这在相对稳定的病房并不多见。我们充分利用这些机会，积极地给学生们创造条件，要求学生在老师认真指导严格把关下相对独立地进行这些操作，通过不断实践，掌握儿童外科基本功。可以说儿童急诊外科的每一次技能操作都是在不同病人身上的一次完整实践，重复次数多，还可加深对这种疾病的认识，从而在实践中不断提髙自己。病人多、病种全、危重病人多是我院的教学优势，充分利用这一优势，坚持将学生推到抢救第一线，让他们多看、多练，以提髙临床实习医生基本操作技能。
1.4培养学生良好的医德、医风和沟通能力
急诊外科的工作处于医疗工作的第一线，与社会接触范围大，千变万化的疾病过程需要扎实的医学基本功，而医疗工作中伴随的各种社会因素，往往会影响有效的治疗，因此具备良好的医德、医风、心理素质以及与各种人的沟通能力是急诊医生的基本要求。我们把培养学生应付各种社会因素的能力，把对患儿的同情心和责任心贯彻到临床具体工作中，要他们认识到穿上白大衣，戴上听诊器，站在病床边，已经不再是一个普通的学生了，他面对的是病人的健康与生命，其行为关系到千家万户的悲欢离合。教师用实际行动告诉他们要尊重病人，关心病人，不计较报酬，不欺贫爱富，对技术精益求精。问诊病人时要求学生衣帽整洁，举止热情，切忌粗暴；在检査病人时，坚持以不加重病人损伤和痛苦为原则；天气冷，冰凉的听诊器头会凉着病儿，焐一下病人会舒服些。这些小事会使学生很受教育。实习中许多学生就能自觉做到：天冷手凉在触诊病人胸、腹部时，先暖手后检査；在掀开衣被检査病人后，即帮助病人盖好、扣好。这些做法，既可以取得患儿的信任和配合，提髙实习效果，又能够在学生职业道德观念处于雏形的阶段，培养他们良好的临床工作品德。
2目前儿童急诊外科教学存在的问题及我们的几点建议
急诊医学作为一门独立的多专业学科，在我国还是一门较新的学科。尽管近年来急诊医学在培养本科生、研究生等教学工作中取得了很大成绩，但现存的教学问题仍然需要引起重视和改进。
2.1增加带教老师的责任心和积极性是提高儿童急诊外科教学水平的关键
医学院校附属医院承担着医教研防四大任务，在目前医疗和效益直接关联的体制下，往往使得部分医生把医疗、科研放在重要位置，而对带教工作不够热心。根据多年儿童急诊外科教学经验，本人认为要解决这个问题，要从主观上提高医生的教学意识，同时要有制度保证，例如医生年终考核和晋升职称与学生评教、带教査房、定期抽査等成绩挂钩；教师钻研教学发表论文、获得成果与科研成果同等奖励；科室领导亲自参加教学，了解带教老师的教学情况，及时发现、解决问题等。只有这样，才能使校、院、系、科，医生和学生有机地结合起来，共同提高教师的教学意识和责任感，提高教师教学积极性，完成好教学任务。
2.2提高带教教师的知识水平是当务之急
目前急诊工作具有工作繁忙、值班多、人员短缺以及重视程度不够等特点，急诊带教教师的知识和医疗素质亟待更新和提髙；另外，髙、中、初级人员比例不合理(前者较少)也影响了教学工作。要加强急诊教学工作，首先学校及医院要给予足够的重视，配备髙素质髙年资医师加强急诊教学力量，建议儿童急诊外科带教教师由具有丰富临床经验、经过儿童大外科轮转、具有三年以上工作经验的医师担任；再就是加大对急诊工作资金、设备和人员的投入，使现有急诊医生能够有机会进行定期培训、继续教育、参加科研学术活动及攻读学位等，不断更新知识提髙专业水平。只有使带教医生专业基础知识和临床技能不断提髙，才能使急诊医学在医、教、研工作中更上一层楼。
2.3严格执行教学计划，认真完成教学内容是儿童急诊外科教学质量的保证
2.3.1使所有教师熟悉教学内容，严格执行教学计划急诊外科有着人员流动性大的特点，医师轮换频繁对熟悉学生、熟悉教学不利，容易影响教学计划的执行。应使所有教师包括一线医生了解教学大纲，有根据、有次序、有准备地进行教学，使学生在实习的每一过程中都有带教教师的指导：教师对实习生要有明确的指导意见和处理疾病的记录；教师要随时检査学生各种操作完成情况、首诊某些疾病的次数和处理水平等。对不能完成必须掌握的操作（如切开、止血、打结、缝线、剪线等）的同学，要求利用节假日病人较多的时候来补充和完成，否则不给予出科成绩。
2.3.2加强理论联系实际的培养，规范操作技能实习中小讲课还存在理论和实践结合不紧密，“填鸭式”的教学方法等问题，应提倡以病例引导、以问题为中心实践式教学方法，让学生多参加各种医疗活动如病案讨论、病例分析、死亡讨论、操作模拟、实验教学及医学的最新进展讲座等，使所学的理论知识在应用中巩固。同时根据急诊手术较多、基本操作较多的优势，进行规范化操作教学，增强学生动手机会，培养学生较强的工作能力。
2.4采用多元考试方式，提高学生综合能力
考试是引导学生学习方向、检验学习效果的重要方法。目前单一的考试方式如操作技术和理论的考试，常常不能反映学生的真正水平和综合能力，滋长学生的思维惰性，影响学生学习的主动性和积极性。采用多元的考试方法，包括询问病史技巧，体检病人的手法，书写病历，诊断处理的分析，操作的规范性和熟练性，跨学科、跨专业的思维能力以及如何处理病人与医生的关系等，可以综合、全面地评定一个学生的成绩，而且与毕业考试相衔接。这样，学生就必须认真学习，平时多思考、多实践，方能通过考核。
2.5充分调动学生学习的积极性和主动性，培养良好的工作作风
学生是学习的主体，充分发挥他们学习的积极性和主动性是完成实习任务的关键。针对学生初涉临床，对医疗的认识不足，尚存在着一些惰性较大、自控能力差、辨别是非有限等普遍问题，带教教师应了解学生的思想动态，严密注意学生在操作中的随意性和对医疗的怠慢性，加强医德医风的教育和良好工作作风的培养，做到及时发现问题及时解决。各级医务人员都应有强烈的责任感，共同参与对学生的管理与指导。
作者：王强，孟小英(首都医科大学附属北京儿童医院外科，北京100045)
第2篇：现代综合性医院急诊外科建设发展模式的探讨
我国急诊医学急诊外科专业，虽然担负着处理和研宄各种急性创伤、意外事故抢救治疗的繁重任务，却由于种种原因发展滞后，已成为急诊医学专业发展的薄弱环节。本着以“病人为中心，以医疗质量为核心”的宗旨，有必要完善与发展综合性医院急诊科，健全自主型”的急诊外科。下面就建立“自主型”急诊外科作如下探讨。
1急诊外科的现状
1.1急诊外科力量薄弱的原因我国大多数医院以急诊内科为主，外科力量十分薄弱，一些医院无急诊外科设置，无固定外科医师。急诊外科医师采取各专业科室抽人轮转的方法来急诊工作，近些年来，即便是有的医院固定了急诊外科医师，也建起了手术室，但由于种种原因，大多也难以开展急诊创伤手术。急诊科对创伤和其他外科急诊仅限于对病员的分诊收治和临时处理，造成急诊不急，救而不治”，的局面。在应对不断变化的群体性公共卫生突发事件时，难以充分履行急诊科的职责和发挥急诊外科应有的功能。
1.2急诊外科病人处理对专科“会诊”存在依赖在现行的急诊救治模式下，创伤病人特别是重伤或多发伤病人往往需要“马拉松”式的各外科专科的会诊。由于受到专科医疗范围的限制，专科医师只关注本专业范围的创伤，对其他部位的创伤熟视无睹，对病人最基本的生命支持却无人关注。各专科之间只有会诊关系，没有固定的职责，对严重的多发伤、复合伤的诊治，各专科之间相互推倭，以至失去了宝贵的时间，耽误病人的抢救。
1.3急诊外科医师人心浮动，学科建设严重受限由于急诊外科专业得不到发展，学不到技术，业务提高困难。再加上急诊科工作艰辛，劳动强度大，风险极高，待遇偏低，外科医师普遍不愿意到急诊科工作，各外科专业只好抽调医师到急诊科轮转工作。即使是固定在急诊外科工作的医师，也想找关系和机会跳出急诊科，寻找自己专业发展的出路。
1.4我院急诊外科处于传统的学科发展初级阶段本科现有固定的各种专业外科硕士9人，其中副高4人，维持正常排班还需抽调其它专科人员支援；对创伤和其他外科急诊仅限于对病员的分诊收治和临时处理，仅限于进行清创缝合、包扎止血工作，遇重大的、复杂的多发伤和复合伤病人抢救互相推倭的现象时有发生；未能开展确定性的急诊手术。
2完善和发展综合医院急诊外科的必要性
2.1急诊创伤病人救治的需要随着社会的发展，急诊伤病作者单位：北京大学深圳医院急诊外科（518036)员的伤病情发生了很大的变化。在40岁以下的人群中创伤致死率占首位。我国每年死于各类创伤的总人数已近70万，在人口死因构成中占第四位。另外，急诊危重伤员病谱广泛，多发伤比例高，伤情多呈危急、凶险状态，存活与死亡之间的宽限度非常狭小，稍一耽搁即失去抢救生命的宝贵时机。有资料统计，约92%的濒死及危重创伤病员需早期实施确定性抢救手术以挽救生命。而仅靠目前的急诊救治模式，已难以挽救这些伤病员的生命，需及时从根本上阻断威胁生命支持系统的病理生理过程，并及时纠正各系统功能的紊乱状况。
2.2综合医院自身发展的需要随着现代医学模式的转变，医院工作将分为急性病部、慢性病部、康复部。而急性部主要工作内容即是以临床急救为中心的综合性医疗工作。在医院管理体系中，急诊科是与内、外、妇、儿科相等同的独立的一级临床科室，有固定编制的医师、护士，是常设的、专业的、分工明确的现代急诊抢救医疗体系。
2.3提高应对突发公共卫生事件的能力和水平的需要无论是群体意外伤害，还是突发公共卫生事件，通常都会出现大批量伤病员，特别是群体性创伤，包括重大交通事故及工伤事故所致创伤等等。突如其来的情况，医院急诊科首当其冲。急诊科是群体性创伤救治的第一线，增强快速反应能力，及时紧急处理创伤病人，制定原则性救治范围，开展确定性抢救手术，提高创伤救治率，降低死亡率和伤残率，是加强急诊外科建设的主要内容。面对不断变化的突发事件，加强急诊外科建设，提高医院应对突发公共卫生事件能力和水平是加快突发公共卫生事件应急体系建设的当务之急、重中之重的一件大事。
2.4适应我国社会经济发展的需要随着人类的寿命增长、疾病谱改变，交通伤特别是陆路交通伤、生产中的意外创伤和中毒都明显增多；各种天灾人祸'如地震、台风、水灾、火灾、踩踏事件、犯罪袭击等也接踵不断地发生。创伤的救治关键在于早期，发达国家强调黄金1h，白金10min”加强急诊外科建设，将救命性的简单有效的外科处置前伸至急救现场，并安全迅速转送到急诊科再进行及时有效的手术救治，可以缩短受伤至就诊和手术的时间，因此，早期救治创伤，特别是多发伤，是提高抢救成功率的关健所在。
2.5充分体现“以病人为中心”的原则急诊科的一切活动必须围绕急诊伤病员这个中心来进行。急诊医学与其它专科的不同是其认识规律与处理原则都密切地围绕赢得时机和挽救生命而展开。病人对医院的服务质量感受最深，急诊伤病员及家属对医院急诊工作最为关注的是急救水平，救治质量是伤病员就诊医院的最基本条件。将确定性手术救治前伸至急诊科进行，可以从根本上杜绝和消除跨科室间相互推倭的扯皮现象，有效地减少医疗纠纷，大大缩短了等待救治的时间，可确保危重伤员的及时救治，减少并发症和死亡率。
2.6稳定急诊医学队伍，促进急诊医学发展的需要挽救伤病员生命是急诊科最重要的功能之一，而外科救治又是创伤救治最主要的手段。我国大部分医院急诊外科医师采取各专业科室抽人轮转的方法来急诊工作，无固定急诊外科医师，无急诊外科手术室。即便是有的医院固定了急诊外科医师，也建起了手术室，但由于种种原因，大多难以开展急诊创伤手术，极大地挫伤了急诊外科医师的积极性和创造性。稳定急诊医疗队伍最重要、最主要的问题是发挥急诊医务人员的专业特长，使他们所从事的专业有所发展。医院要为急诊科医护人员创造必要的工作条件，根据医院级别要求建立急诊ICU和急诊手术室，最大限度地将部分急诊手术前移至急诊科实施，这是稳定急诊医学队伍、促进急诊医学发展的需要。
3现代综合性医院急诊外科建设发展模式的探讨
3.1健全和完善自主型”的急诊外科随着现代医学的发展和人民群众对急诊医疗需求的提高，传统的急诊医疗模式已远远不能适应社会发展的需要，同时院内各科的发展也离不开急诊水平的提高。就建科模式而言，已进入由支援型”向自主型”过渡发展的阶段，建立自主型”的急诊外科已成为方向。急诊医学模式正从单一的急诊科（室）发展为集院前急救一急诊科一急诊手术室一急诊病房或EICU的一体化模式，以缩短病人的抢救时间，取得最佳效果。当前急诊外科的许多科研工作在病理、免疫、修复等方面的研宄已达分子水平，而外科各专科的专业分组越来越细，各专科都把重点放在自己专业的定向研究发展，使急诊外科的许多方面远未系统化、规范化，许多科研成果也远未应用于临床实际，白白搁置。只有建立自主型”的急诊外科才有可能培养出知识全面、技术娴熟、经验丰富的专业队伍和专业人才，也只有建立了专业人才队伍才有可能对学科进行深入的研宄和探索，使急诊医学在内、外科两个领域共同发展，在教学、科研和医疗实践中同步提高。
3.2建设一支稳定的急诊外科医师队伍学科的建立离不开人才队伍，由于急诊外科涉及到外科各个专科，这支队伍需要各个专科有经验的医生参与，同时学科带头人必须具备全面的外科专业知识，能够在危重患者的医疗干预上起到决定性的作用。任何一个专科医师到急诊科轮值，都不可能独立地肩负起急诊疾患的救治与治疗工作，有时医患之间的矛盾也往往就此发生。因此，当务之急就是把急诊科医师由轮值改为固定。配合医院的人事制度改革，实行定编定额。首先将医师部分固定，在固定医师中选拔各方面素质好的作为骨干派出去进修或在院内各科轮转，然后将急诊科医师全员(或绝大部分）固定，在骨干的带领下，以通科加特长形式进行培养。
3.3重视急诊外科和急诊ICU的建设由于创伤是一个极其严重的医学和社会问题，创伤病人死亡率和病残率极高，能否及时得到可靠的救治，对病人、家庭、社会的意义重大。急诊外科要着重发展创伤的救治，尤其是严重的多发伤，甚至需要行紧急的救命手术。首先要训练专业的急诊外科医师，对各种能涉及到的急危重症，多发伤、复合伤不但要能及时诊断，而且要能及时救治。包括急诊的剖腹、开胸、开颅、骨折内固定等，同时完善急诊手术室（不同于一般的清创室），在人员（麻醉师、手术护士等）和设备上给予可靠的保障，为创伤急诊手术打好基础。ICU在挽救危重病人生命的作用是一致公认的，所以在急诊外科开展急危重症的抢救时，急诊ICU也非常必要，这样创伤病人在黄金时间内得到妥善处理和进一步创伤生命维持，最大程度地减少死亡率和致残率。
作者：王永剑
