外科学教学中习惯性沿用传统的课堂教学模式，注重理论知识的系统化传输，并根据课堂标准的要求融入技能培养，部分医学生虽然理论知识掌握得很好,但进入临床实习后却没有诊断思路，无法应对真正的疾病，其原因和医学生的临床思维能力相关。因此，在外科学教学中应用模拟临床思维教学法，以期提高学生的临床思维能力。
1现代临床思维能力
临床思维能力是医生的必备能力，其能力的高低关系到对疾病的正确诊断和合理治疗。医生临床思维能力的培养，关键在于对医学生的临床思维能力培养，医学生临床思维能力和分析能力的高低决定了其工作后作为医生这些能力的高低。一个正确的诊疗过程，往往是综合医学理论知识、临床经验以及科学思维方法三者共同作用的结果，接触患者首次获得的疾病信息是一些孤立的症状，这些信息不能完全反映疾病的本质，且罹患疾病后的表现呈现动态变化，要熟练运用已掌握的医学理论知识、诊疗经验对疾病现象进行整合、判断，通过科学的分析，透过现象看本质，抓住疾病现象的核心，解决疾病关键问题,使疾病获得及时、正确的诊断。经验告诉我们，临床上误诊误治的病例多数与缺乏正确的科学思维方法有关。科学的临床思维过程蕴含着医师的知识、经验和智慧，扎实的理论知识是临床思维形成的基础，合理的诊断逻辑程序是治愈患者的保障，正确的临床思维是对疾病进行正确诊治的前提，而临床经验需要通过循序渐进的培养和不间断的积累来获取。临床思维方式的培养必须在医学生进入临床工作之前就要开始，并贯穿于整个学习过程，因为在一定的文化、环境下,人们会逐渐形成稳定的思维方式，并且习惯性运用这种思维方式去指导自己的行为。因此在医学教育中,根据专业课程特点从教学初始阶段开始就培养医学生养成正确的临床思维方式，通过讨论、类比，把临床表象与医学基础知识衔接起来，强化理论知识和实践技能的结合，使医学理论知识的掌握与临床思维能力的提高相互促进。
2模拟临床思维教学
每一种疾病都有其发生发展的规律，对疾病的诊断不能简单对号入座，而是要依靠医生运用自身储备的知识、经验，有的放矢地选择临床资料，确定线索和依据，对照相应疾病进行综合分析和联想推理，得出揭示疾病本质的结论，这就需要医生具备科学的临床思维能力。医学生进入临床的初始阶段，面对疾病的诊疗常常举棋不定，除了因为疾病临床表现复杂外,还和在临床资料的综合归纳、推理、分析方面存在不足有关。陈文韩等对进入临床实习的126名医学生进行的问卷调査结果显示,在常见的诊疗活动中，医学生普遍不能很好地体现出对疾病的分析和思考，不善于病情观察、归纳和分析，对患者的诊疗效果及异常问题未能从专业的角度和深度进行观察、分析和处理,临床思维局限。临床思维是临床工作者需要具备的一项重要技能，也是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是医生通过临床资料认识疾病本质、进行疾病诊断的工具。掌握正确的思维方式是智力性技能的主要特征，也是临床医学教育过程中迫在眉睫的必修课
模拟临床思维教学法是按照临床诊疗工作的思维路线，重新整合传统教材内容，通过课堂模拟教学和专题讨论的方式，调动学生综合应用基础知识分析解决临床问题的积极性，从而达到培养学生临床思维能力目标的教学方法。外科学授课中，根据模拟临床思维教学的需要,不同章节的授课方式有明显差别，电解质紊乱等临床基础部分主要采用示范性讲解的方法进行教学，而临床实践部分（如腹部疾病）则采用模拟临床思维教学法进行重点教学，根据学生对知识的接受能力逐渐增加复杂的病例，提供需要解决的复杂问题。具体方法参照以下步骤进行:教师提前选择典型病例，设计相关问题，准备疾病资料、专科检查资料和治疗情况材料。在教学中，引导医学生围绕问题进行分析、推理；课后学生査阅资料，自学、咨询;分组讨论，最后由教师做出小结，讲授诊疗该疾病所要具备的基本操作技能，以强化、巩固医学生对疾病的正确认识,并介绍相关前沿研究进展。授课过程从医学生实际出发，提出的问题要具有思考性，注童培养医学生敏锐的观察力，能有效促进医学生思维发展。通过以问题为导向的讨论式学习、训练，提高医学生的临床思维能力，使医学生主动获得与问题相关的知识,逐步了解疾病的诊疗思路和方法，并逐渐养成良好的思维习惯，为以后的临床实习和工作打下基础。
3临床思维的培养和运用
临床思维的形成和发展是一个复杂的系统工程,是长期丰富知识、积累经验的过程。模拟临床思维教学指在对教材知识掌握的基础上，通过课堂上模拟临床处理疾病的过程，培养学生综合运用基础知识分析解决临床问题的能力,从而培养学生的临床思维能力。专科医学生在校学习时间短，学习任务重，应在教师的引导下,把握学习机会，锻炼自己的临床思维能力，积累临床思维经验，在以后的临床实习、工作中，建立良好的外科临床思维模式并合理运用，从而提升专业能力。来卫东等通过调查研究后得出结论，目前医学类实习生临床思维能力普遍较低的原因和现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关，虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视，但是对医学生临床思维能力的培养一定要加强。要形成正确的临床思维,医学生在校学习期间首先要多参加临床实践，培养和积累临床诊疗经验，多参与和疾病诊治有关的一切学习活动,包括实训动手操作、观看影像资料、病例分析等。有学者通过研究发现，模拟临床思维教学法中对大量病例的分析、比较、讨论，开阔了学生的视野，提高了学生应对疾病的处理能力；在“问题解决”讨论式学习中，培养了医学生主动发现问题、分析和解决问题的临床思维能力，使其知识和能力得到了最大发挥，医疗知识越积淀越多，越应用越熟，学习兴趣也越来越浓。通过座谈我们发现，对于某一个疾病来说,医学生印象最深刻的是病例分析中患者的具体表现和诊疗过程，尤其对于讨论过程中自己不成熟的观点记忆犹新，一段时间过后，回顾自己在诊疗过程中正确的、遗漏的甚至错误的地方,仍然会对该病例中不能解释的问题进行追查，检验自己的观点是否正确。再者,医学生可以随时请教他人，在以“问题解决”为目的的讨论式学习过程中，有些问题可向有关专家请教,或通过其他途径弄明白后，再和自己原来的诊疗思维进行比较，经过“消化”变成自己的知识。这样带着问题有目的地学习，容易记得牢，印象深刻。这些培养方法和手段是在校生医学教育中理论和实践相结合的桥梁，也是培养医学生临床思维能力的重要环节。
良好的现代临床思维贯穿于外科医生对一位患者的诊断，确定治疗方法、手术方式，并发症的预测和预防，疾病的转归以及在这一疾病治疗过程中的总结、纵向和横向比较。要当一名会看病的外科医生，知识和经验的积累很重要，但更重要的是能运用自己掌握的知识和经验去发现临床问题并能妥善解除患者的病痛。
外科学是专业性和实践性很强的一门学科，采用模拟临床思维教学法授课，学生以开放讨论的形式学习，加强了外科学理论知识和临床操作的衔接，能在较短的时间内掌握基本知识和临床技能，不仅可提高学习兴趣，培养临床病例分析能力、实践操作能力、创新学习能力，同时还对教师提出了更高的要求，推动了教学相长。
作者：李伯和(漯河医学高等专科学校，河南 漯河 462002）
